一、材料与方法

1.病例简介 27岁女性患者。主诉：因外伤致21、22脱落，要求种植修复缺失前牙，于我科就诊。既往史：否认系统性疾病史，否认传染病史，否认吸烟、饮酒史，无夜磨牙、紧咬牙等不良习惯。口内检查：21、22缺失，前牙深覆，薄龈生物型，牙龈部分退缩及唇侧丰满度欠佳（图1、图2）。影像学检查：CBCT显示21、22缺失伴有牙槽骨水平向吸收，唇侧无明显倒凹及存在双侧皮质骨板（图3、图4）。骨缺损评估为1/4型骨缺损。美观风险评估为高美学风险。

2.诊断 21、22缺失。

3.治疗计划 数字化引导下的21、22种植修复，同期GBR，二期软组织增量及延期修复。

4.治疗过程

（1）制作诊断蜡型及CAD/CAM临时冠：采用DSD并结合数字化翻转技术（图5）翻转复制对侧同名牙的外形并制作诊断蜡型、过渡义齿及CAD/CAM数字化切屑的临时冠。

（2）数字化诊断与设计：术前CBCT检查获得Dicom数据。仓扫诊断蜡型，用软件将Diocm数据和仓扫数据相拟合，设计种植体三维位置（图6）。拟在21、22植入ITI BL NC 3.3mm×12mm种植体各1颗，植入深度为理想龈缘下3mm。

（3）制作数字化导板：在软件上将虚拟的ITI BL NC 3.3mm×12mm种植体按照正确的三维位置植入21、22缺牙区，通过数控精密机床加工制作，最终形成数字化导板（图7）。(https://www.daowen.com)

（4）数字化种植外科过程：常规手术消毒、铺巾，阿替卡因于21、22区行浸润麻醉，待麻药起效后，清洁邻牙牙周，21-22区横行切口，剥离术区黏骨膜可见除水平骨缺损外23近中存在部分角形骨吸收（图8）。戴入已消毒的数字化导板，对种植窝逐级进行预备（图9）。采用螺旋骨撑开器给予骨撑开获得种植体植入所需宽度（图10）。21、22区分别植入ITI BL NC 3.3mm×12mm种植体各1颗，检查种植体初始稳定性良好，扭矩＞35N·cm（图11）。分别旋入1颗NC覆盖螺丝，在唇侧骨板回填Bio-Oss骨粉，覆盖Bio-Gide胶原膜行GBR术进行骨轮廓增量（图12）。严密缝合伤口（图13）。术后CBCT检查，种植体三维方向位置理想，21、22种植体唇侧骨厚度为5～6mm（图14）。嘱患者不适随诊，口服消炎、消肿药3天，术区疼痛服用止痛药，注意术区清洁，忌辛辣刺激性食物，勿用术区咀嚼。

（5）术后复查：术后2周复查无明显异常拆线，佩戴过渡义齿维持美观（图15）。

（6）二期软组织增量：术后4个月虽然软组织丰满度轮廓有所改善，但仍有欠缺（图16）。CBCT示种植体唇侧厚度在4mm左右。在种植位点腭侧做一个水平的半厚瓣切口，翻起腭侧上皮层，暴露结缔组织，向腭侧延伸2个全厚的垂直切口，从腭侧向唇侧翻起结缔组织瓣并向唇侧翻起全厚瓣，分别旋入NC直径5mm个性化愈合帽后，将腭侧结缔组织瓣卷入唇侧全厚瓣下方，严密缝合（图17）。术后2周拆线。

（7）软组织塑形：二期术后1个月，软组织轮廓和对侧同名牙一致，采用数字化虚拟架技术及面弓转移，记录咬合关系（图18、图19），获得CAD/CAM临时冠最佳形态及咬合设计（图20）。对临时冠穿龈部分进行调整，临时牙外形与对侧牙一致且无前伸、侧方干扰（图21）。

（8）永久冠修复：临时冠戴入6个月后，牙龈边缘完全充填形成典型的扇贝形，穿龈袖口健康，软组织丰满度轮廓对称（图22）。采用个性化取模转移临时冠穿龈轮廓（图23），选用美学基台及全瓷冠行永久修复（图24）。戴牙后X线片显示，牙冠边缘密合且无粘接剂残留（图25）。

（9）随访：戴牙后6个月复查见修复体牙龈边缘位置稳定，龈乳头丰满（图26）。唇侧牙弓轮廓丰满，骨高度维持稳定，种植体唇侧骨板厚度仍大于3mm。