3.6　内镜治疗

目前用于治疗癌前病变和局限于黏膜内早期肿瘤的内镜介入治疗技术有内镜黏膜切除术术（EMR）和内镜黏膜下剥离术（ESD）。推荐对于可一次性完全切除的食管HGIN、M1期癌、M2期癌及术前评估无可疑淋巴结转移的M3期癌可使用EMR治疗。目前采用的EMR技术方式包括标准EMR（黏膜下注射法黏膜切除术）、透明帽辅助法黏膜切除术（EMRC）、结扎式EMR（EMR-L）、分片黏膜切除术（EPMR）、多环套扎黏膜切除术（MBM）等。推荐对于食管HGIN、M1期癌、M2期癌及术前评估无可疑淋巴结转移的M3期癌首选ESD治疗。食管病变ESD治疗基本流程包括：标记→黏膜下注射→黏膜切开→黏膜下剥离→创面处理。对于小的残余病灶可用热活检钳或氩离子凝固术（APC）处理。切除的标本要回收，进行病理组织学检查。除了EMR和ESD技术，内镜下激光、微波、射频、氩离子凝固术（APC）、光动力疗法（PDT）、肿瘤内化疗药物注射等方法也是食管癌内镜治疗的重要措施，其中APC、激光和PDT对早期食管鳞癌具有明确的治疗效果。无论何种方法，在肿瘤根除上均无法达到传统外科手术效果，而对于上段食管癌难以切除或无法耐受手术的患者，仍不失是较好的治疗手段。肿瘤内药物注射、微波、射频等措施对于进展期食管癌具有一定的姑息治疗效果。对于晚期或无法手术的进展期食管癌患者，食管狭窄是影响生活质量的关键因素，如果不能得到迅速缓解，会影响营养摄入，加速患者死亡。内镜下食管扩张和支架术是最常规的治疗方法，也可作为狭窄高危病例的预防措施。内镜下治疗的常见并发症主要包括出血、穿孔及食管狭窄。对早期食管鳞癌及癌前病变内镜下治疗并发症处理的原则：首选内镜下处理，内镜下难以解决者选择外科手术治疗。常用的技术包括内镜下电凝止血、钛夹止血、钛夹封闭穿孔、内镜下病变再次切除及内镜下食管狭窄扩张治疗等。内镜治疗术后患者的处置，应当日禁食，可进水，次日可进流食，逐渐增加饭量；给予黏膜保护剂，予以质子泵抑制剂抑酸治疗；一般不用抗菌药物，当切除面积较大、患者年龄较大及免疫功能低下者可预防性使用抗菌药物。出现以下情况建议追加内镜或外科手术，切除标本侧切缘阳性者建议再次内镜下治疗或外科手术治疗。有以下任意一条者均建议追加外科食管癌根治手术：切除标本基底切缘阳性，浸润至黏膜下层200 μm以上（SM2及更深），脉管侵袭阳性，低分化及未分化鳞状细胞癌。(https://www.daowen.com)