1　概念

胃轻瘫（gastroparesis）是指以非机械性梗阻引起的胃排空延迟为特征的一组临床症状群。主要表现为早饱、餐后上腹胀、恶心、发作性干呕、呕吐以及体重减轻等，而有关检查未发现上消化道或上腹部有器质性病变，又称胃麻痹、胃无力等。大部分胃轻瘫可明确病因，即继发性胃轻瘫，而约1/3胃轻瘫的病因今未能阐明，称为原发性或特发性胃轻瘫。原发性胃轻瘫病因尚不清楚，但病变部位可能在胃的肌层或支配肌层的肌间神经丛。继发性胃轻瘫的病因有：急性病因多由药物包括麻醉镇静剂、抗胆碱能药物、钙通道阻断剂、左旋多巴、β受体阻滞剂等，病毒感染包括轮状病毒、诺如病毒、EB病毒、巨细胞病毒等引起。慢性病因诸多，包括糖尿病、胃食管反流病、胃部手术/减肥手术/迷走神经切断手术史、贲门失迟缓症、结缔组织病、甲状腺功能减退、慢性肝衰竭或肾衰竭、假性肠梗阻、神经肌肉病变、肿瘤和神经性厌食等。胃轻瘫的主要病因包括糖尿病（29%）、手术后（13%）、特发性胃轻瘫（36%）等。糖尿病胃轻瘫是各型糖尿病常见的并发症，常伴发周围神经病变、视网膜病变和糖尿病肾病，但也有少数患者以胃轻瘫为最早的糖尿病神经病变表现。手术后胃轻瘫多发生于上腹部或胸部手术，最常见于迷走神经切断术、Nisson胃底折叠术等。特发性胃轻瘫是最常见的胃轻瘫类型，病因不明，诊断时需排除其他因素。胃正常运动过程分为几步：第1步，胃底适应性舒张。当固体食物进入胃，诱发胃底平滑肌松弛，胃容积增加以储存食物，胃内压力无显著升高。第2步，胃窦转运及研磨。近端胃体收缩将食物转运至胃体-窦交界部，高振幅的蠕动波将食物研磨为1～2 mm的食糜，并与胃酸、胃蛋白酶充分混合，成为准备好通过幽门排空的混合物。这种胃体-窦交界部的蠕动波称为慢波，约3次/min。慢波由胃底和近端胃体交界处胃大弯侧发起，向胃窦部呈环形推进，至近端胃窦加速，促使食物通过幽门。第3步，幽门筛选及胃排空。在胃慢波推进下，充分混合研磨后的食糜通过幽门口进入十二指肠。幽门通过张力变化调节每一波慢波时通过幽门的食糜的速度和量。直径＞2 mm的胃内容物需要消化间期的移行复合运动Ⅲ期的胃窦环形收缩完成清除。胃运动过程受到肠外源性和内源性神经系统支配，外源性神经包括副交感迷走神经和交感脊神经，内源性神经为肠神经系统。外源性神经通过肠神经系统间接支配胃平滑肌并介导感觉传导。（1）糖尿病胃轻瘫diabetic gastroparesis，DGP）的发病机制。①自主神经病变：糖尿病自主神经病变是糖尿病慢性并发症之一，高血糖导致的氧化应激、微循环障碍是糖尿病自主神经病变的主要机制。研究发现，糖尿病胃轻瘫患者迷走神经功能下降，形态学异常，交感神经元结构也受到损伤，导致胃的运动和感觉异常。②Cajal间质细胞（ICC）病变：ICC是一种特殊间质细胞，位于胃体近端胃大弯侧的肠神经末梢与平滑肌之间，是胃的起搏细胞。ICC可产生节律性去极化、复极化，发动胃电慢波，改变平滑肌细胞膜电位，调节肌肉收缩。③高血糖：急性高血糖与胃排空延迟密切相关，其可降低胃近端协调性，抑制胃窦蠕动，刺激幽门收缩，并可诱导胃电节律紊乱；反之，胰岛素引起的低血糖可加速胃排空。慢性高血糖对 DGP 的影响尚不明确，研究显示，慢性高血糖可增加胃排空延迟的风险，但通过强化胰岛素治疗改善血糖来改善胃排空是否具有意义仍不确定。从病理生理角度讲，高血糖可抑制迷走神经传出功能，增加晚期糖基化终末产物，并诱导机体产生活性氧类，导致氧化损伤；细胞内过量葡萄糖可激活选择性糖酵解途径，使山梨醇和果糖在细胞内累积并且消耗还原型辅酶Ⅱ，导致细胞水肿和氧化应激；此外，高血糖抑制神经元型一氧化氮合酶（nNOS）的表达，激活还原型辅酶Ⅱ氧化酶，降低核因子 E2 相关因子，减弱抗氧化系统清除能力等，均可导致内皮细胞、ICC及神经细胞等多种细胞损伤，是促进糖尿病慢性并发症包括DGP 发生、发展的重要因素。④胃肠激素：胃动素、胃泌素、P 物质、乙酰胆碱、5-羟色胺等可以促进胃排空，而生长抑素、一氧化氮（NO）、血管活性肠肽、胆囊收缩素、肠促胰岛素则抑制胃排空。这些激素及其受体糖基化或其靶器官功能丧失等可导致其调控作用减弱，影响胃排空。胃促生长素（ghrelin）及胰高血糖素样肽 1（GLP-1）因其良好的临床应用前景成为近年来的研究热点。⑤H.pylori感染：近年来研究显示，糖尿病患者比非糖尿病患者的H.pylori感染率更高，且H.pylori感染与糖尿病及其并发症的发生、发展相关，其可诱导及促使2型糖尿病患者胰岛素抵抗的发生、发展，并与糖尿病大血管及微血管并发症均有一定关系。其作用机制尚不明确，可能与单核及巨噬细胞增加及活化、白细胞介素6 及肿瘤坏死因子α等炎性因子增加、机体高氧化应激状态、血糖稳态失衡等有关。研究表明，糖尿病伴胃轻瘫的患者H.pylori感染率明显高于不伴有胃轻瘫的患者，且根除H.pylori可有效增加血糖稳态，并明显改善 DGP 症状。（2）手术后胃轻瘫。由于腹部手术后出现，以胃排空延迟所致的恶心、呕吐、腹胀等为主要临床表现者又称为术后胃瘫综合征（PGS）。目前研究认为，PGS的主要病因是胃缺乏移行性肌电综合波（MMC）Ⅲ相波的活动。造成MMCⅢ相波活动缺乏可能与消化道完整性的破坏、电起搏细胞（Cajal细胞）部分被切除、术中损伤或切断迷走神经等因素有关。术后患者胃的适应性舒张功能及收缩功能均严重受损，表现为液体食物早期进入远端胃腔，而固体食物排空滞后；可消化食糜的研磨和排空下降，易造成胃潴留，而不可消化食物排空障碍，易形成胃石。近年来，由于质子泵抑制剂和抗幽门螺杆菌治疗的普及，溃疡病手术较前减少。Nisson胃底折叠术逐渐成为更加常见的手术后胃轻瘫病因。胃底折叠直接导致胃底适应性舒张功能受损，同时术中易损伤迷走神经，造成胃的运动和感觉功能紊乱。此外，减肥手术、胰腺手术、心肺移植手术等也为手术后胃轻瘫的常见病因。（3）特发性胃轻瘫。特发性胃轻瘫的病因和发病机制不明，可能与胃舒张功能异常、胃窦收缩力不足和幽门松弛障碍、胃慢波节律失常相关。组织学研究发现，特发性胃轻瘫的组织学改变与糖尿病胃轻瘫存在类似表现，即为神经纤维减少、平滑肌细胞、ICC的形态学异常，伴有炎症细胞浸润。近年研究发现，特发性胃轻瘫症状评分与胃肌层的免疫细胞浸润评分呈正相关，提示免疫反应在特发性胃轻瘫中的作用。目前认为，少部分特发性胃轻瘫患者可能存在以下特殊病因：①病毒感染。部分特发性胃轻瘫患者的病因可能与病毒感染有关，故也被称为病毒感染后胃轻瘫。其机制可能为病毒感染造成的神经损害和ICC损伤，导致胃神经运动失常。可疑病毒类型包括巨细胞病毒、EB病毒和带状疱疹病毒等。病毒感染后胃轻瘫症状轻，预后好，可自行恢复。②幽门痉挛或狭窄。正常情况下，当蠕动波将食糜送至幽门，幽门松弛使食糜通过。这种松弛反应有赖于肠神经系统氮能神经元释放NO。部分胃轻瘫患者存在幽门张力增高或者幽门周期性收缩，幽门痉挛或狭窄可能是这类患者的发病机制，可能与氮能神经元受损相关。(https://www.daowen.com)