1　概念

慢性腹泻（chronic diarrhea）是指排便次数增多（＞3次/d），粪便量增加（＞200 g/d），粪质稀薄（含水量＞85%），病程超过4周。（1）首先要评估是器质性腹泻还是功能性腹泻。器质性腹泻与功能性腹泻的鉴别指标包括（表37-1）：腹泻时间超过24个月；腹泻持续存在；夜间腹泻；突发腹泻；体重下降≥5 kg；红细胞沉降率（ESR）升高；血红蛋白下降；血清蛋白下降；收集4 d全部粪便，平均每天粪便量超过225 g；病理性十二指肠活检；直肠和乙状结肠镜检有病理发现。如有上述3项或3项以上者，考虑为器质性腹泻。功能性腹泻在除外器质性疾病后才能诊断。对于腹泻型IBS和功能性腹泻的判断，应症状上采用罗马Ⅳ标准，同时辅助检查包括3次以上粪常规+粪隐血及粪便细菌培养阴性；X线钡灌肠检查无阳性发现，或结肠激惹现象；结肠镜检查黏膜无明显异常，组织学检查基本正常；血、尿常规正常。甲状腺功能检查正常。然后，根据患者的腹泻特点，可将腹泻分为以下4种类型，即渗透性腹泻、分泌性腹泻、渗出性腹泻（又称炎症性腹泻）和肠运动功能异常性腹泻（表37-2）。（2）各类腹泻的特点。①渗透性腹泻：是由于肠内容物渗透压增高，阻碍肠内水分与电解质的吸收大量液体被动进入肠腔引起。引起渗透性腹泻的病因包括如口服不易吸收的物质甘露醇、山梨醇、硫酸镁、聚乙二醇、乳果糖等；小肠对糖类吸收不良，糖分子积聚在肠腔内渗透压增高而导致腹泻。糖吸收不良的病因主要是双糖酶缺乏，在我国以乳糖酶缺乏最为常见。渗透性腹泻的特点是粪便量一般每日1 L；禁食48 h后腹泻停止或显著减轻；粪便中含有未消化的食物成分，电解质含量不高。②分泌性腹泻：是由于肠黏膜上皮细胞电解质转运机制障碍，导致胃肠道水和电解质分泌过多或吸收受抑制而引起的腹泻。引起分泌性腹泻的病因包括外源性或内源性促分泌物的作用。促分泌物可分为3大类：细菌肠毒素，主要见于急性腹泻；内源性促分泌物，如血管活性肠肽瘤，分泌大量血管活性肠肽（VIP）而刺激肠道过度分泌；内源性或外源性致泻药如脂肪酸、胆酸、某些泻药。在广泛回肠病变、回肠切除或旁路时，胆酸重吸收障碍而大量进入结肠，刺激结肠分泌增加而引起分泌性腹泻。伴有脂肪吸收障碍的吸收不良综合征，肠腔内过量脂肪酸对结肠刺激亦可引起分泌性腹泻。还有罕见的先天性肠黏膜离子吸收缺陷所致的腹泻，如先天性氯化物腹泻为CI-：HCO3交换机制缺陷，先天性钠泻为Na+：H+交换机制缺陷。分泌性腹泻的特点是粪便量多，呈水样便，无脓血，其电解质组成及渗透压与血浆类似；禁食后腹泻仍持续存在。③渗出性腹泻又称炎症性腹泻：是由于黏膜炎症、溃疡、浸润性病变，使肠黏膜的完整性受到破坏，导致血浆、黏液、脓血渗出引起的腹泻。渗出性腹泻可分为感染性和非感染性2大类。前者包括细菌、病毒、寄生虫、真菌感染等；后者包括免疫因素、肿瘤、物理化学因素及血管性疾病等引起的肠道炎症病变，最为常见的疾病是炎症性肠病（溃疡性结肠炎和克罗恩病）、肠结核以及肠道淋巴瘤。渗出性腹泻的特点是粪便含有渗出液和脓血，左半结肠病变多为肉眼脓血便，小肠病变渗出物及血均匀地与粪便混在一起，一般无脓血便。④肠运动异常性腹泻：是由于肠蠕动加快，导致肠内食糜停留时间短，水、电解质未被充分吸收而导致的腹泻。引起肠蠕动加速的原因，包括肠腔内容物增加引起反射性肠蠕动增快；某些促动力性激素或介质的释放；支配肠蠕动的神经系统出现异常。肠运动异常性腹泻的特点是粪便稀烂，但无渗出物和便血，它们和原发疾病密切相关。（3）区别小肠性腹泻与结肠性腹泻（表37-3）。

表37-1　器质性腹泻与功能性腹泻鉴别要点(https://www.daowen.com)