3.2 药物治疗
3.2.1 慢性便秘治疗药物的选择
（1）可根据慢性便秘患者病情的严重程度进行合理选择。对轻、中度便秘患者，除强调生活方式调整外，可选用容积性泻药或渗透性泻药，必要时联合用药；对重度便秘患者，可选用或联合应用新型促动力药、促分泌药，如渗透性泻药联合普芦卡必利治疗。部分顽固性便秘患者需要多学科会诊，以确定合理的个体化治疗方案。（2）依据慢性便秘分型和临床特点进行选择。慢传输型便秘患者临床症状主要表现为大便次数减少，缺乏便意和排便费力，可选用容积性泻药、渗透性泻药和促动力药，症状重者可联合用药；排便障碍型便秘患者临床症状主要表现为排便费力、粪便干结、排便不尽等，短期口服润滑性药物如甘油、液状石蜡等或进行灌肠导泻治疗，无认知功能障碍者，可选择生物反馈治疗。混合型便秘者，常需联合用药，可先用灌肠剂（必要时手法辅助排便）清除宿便后，改进生活方式、选用容积性或渗透性泻药加促动力药。正常传输型便秘者尤其是有认知或心理评估异常的患者，建议给予认知功能训练及心理疏导或药物治疗，同时增加社会支持。（3）积极治疗原发疾病，尽量减少或解除可引起便秘的诱发因素，缓解便秘症状。对药物相关性便秘患者，应尽量停用前述可引起或加重便秘的药物，如不能停用，则需同时服用合适的通便药。（4）对老年患者，通便药可以首选容积性泻药和渗透性泻药；对严重便秘患者，也可短期适量应用刺激性泻药；对有粪便嵌塞的老年患者，可应用局部灌肠药。（5）对便秘孕妇可选用容积性泻药、乳果糖、聚乙二醇。
3.2.2 通便药
通过调整生活方式临床无法改善的患者，可以加用药物治疗。选择通便药时，应根据药物循证医学证据（见表46-4）、安全性、药物依赖性以及价效比。避免长期使用刺激性泻药。（1）容积性泻药：此类药物在肠道不被吸收，通过滞留粪便中的水分，增加粪便含水量和粪便体积，使粪便变得松软，从而易于排出，主要用于轻度便秘患者的治疗。常用药物有欧车前、麦麸、车前草、甲基纤维素以及聚卡波非钙等。用药过程中应注意补充适量的水分，以防肠道机械性梗阻。粪便嵌塞、疑有肠梗阻的患者应慎用。（2）渗透性泻药：此类药物具有高渗透特征，口服后在肠内形成高渗状态吸收水分，同时阻止肠道吸收水分，致使肠内容物容积增加，促进肠蠕动，引起排便。主要用于轻、中度便秘患者的治疗，常用药物包括聚乙二醇、不被吸收的糖类（如乳果糖）和盐类泻药（如硫酸镁）。聚乙二醇口服后不引起肠道净离子的吸收或丢失，不良反应少。乳果糖在结肠可被分解为乳酸和醋酸，其中，乳果糖还是一种益生元，有助于促进肠道有益菌群的生长，除少数患者因腹泻、胃肠胀气等不良反应需调整药物剂量外，一般可长期服用，特别适合于合并有慢性心功能不全的老年便秘患者。过量应用盐类泻药可引起电解质紊乱，硫酸镁可引起高镁血症等，因此建议老年人以及肾功能减退者慎用。（3）刺激性泻药：此类药物临床应用广泛，通便起效快，主要通过对肠肌间神经丛的作用，刺激结肠收缩和蠕动，缩短结肠转运时间，同时可刺激肠液分泌，增加水、电解质的交换，从而起到促进排便的作用。常用药物包括比沙可啶、酚酞、蒽醌类药物（大黄、番泻叶及麻仁丸、木香理气片、苁蓉润肠口服液、当归龙荟片、通便宁片等中成药）、蓖麻油等。这类泻药虽起效快、效果好，但长期应用会影响肠道水电解质平衡和维生素吸收，可引起不可逆的肠肌间神经丛损害，甚至导致大肠肌无力、药物依赖和大便失禁。蒽醌类药物长期服用还可导致结肠黑变病。酚酞因在动物实验中发现可能有致癌作用，已被撤出市场。刺激性泻药作用强而迅速，但因有前述不良反应，故目前不主张老年患者长期服用，仅建议短期或间断性服用。（4）润滑性泻药：此类药物具有软化粪便、润滑肠壁的作用而使粪便易排出，适用于粪便干结、粪便嵌塞的年老体弱及伴高血压、心功能不全等排便费力的患者，主要有液体石蜡、甘油、多库酯钠及其他植物油等。但其口感差、作用弱，长期服用则可能影响脂溶性维生素及钙、磷的吸收及引起肛周油脂渗漏等不良反应。妊娠、月经期、腹痛、恶心呕吐者禁用。
表46-4 便秘药物的循证医学证据
3.2.3 促动力药(https://www.daowen.com)
目前常用的促动力药物有多巴胺受体拮抗剂和胆碱酯酶抑制剂伊托必利、5-羟色胺4（5-HT4）受体激动剂莫沙必利和普芦卡必利。体内及体外研究显示，伊托必利可促进结肠运动；临床研究显示，伊托必利单用或与乳果糖口服溶液合用，对慢性便秘、甚至卒中后长期卧床的老年慢性便秘患者有一定疗效。5-HT4受体激动剂莫沙必利作用于肠神经末梢，释放运动性神经递质，拮抗抑制性神经递质或直接作用于平滑肌，增加肠道动力，促进排便，主要用于排便次数少、粪便干硬的慢传输型便秘患者。普芦卡必利是一种高选择性5-HT4受体激动剂，促进结肠蠕动，缩短结肠传输时间，而对胃排空和小肠传输无明显影响，可用于治疗老年人慢传输型便秘。国外研究认为，普芦卡必利与老年患者心血管不良事件无明显相关，安全性和耐受性良好，但缺乏在中国老年人群中的安全性研究资料。促动力药物常见不良反应有腹泻、腹痛、恶心和头痛等。
3.2.4 促分泌药
目前推荐的治疗便秘的新药有氯离子通道激活剂鲁比前列酮、乌苷酸环化酶兴奋剂利那洛肽、阿片受体拮抗剂溴加纳曲酮、益生菌等。鲁比前列酮是一种双环脂肪酸，可选择性活化肠道上皮细胞顶膜的2型氯离子通道（CIC-2），促进肠上皮细胞的氯离子分泌而提高肠液分泌缓解便秘症状，且不改变血浆中钠和钾的浓度。研究表明，鲁比前列酮能够增加自发性排便次数，改善粪便性状，减轻便秘症状的严重程度。其不良反应主要有恶心、头痛等。利那洛肽为14个氨基酸组成的多肽，可激活肠上皮细胞管腔表面的鸟苷酸环化酶C受体，并启动一系列反应，促进氯化物和碳酸氢盐的分泌并加速肠道蠕动。多项临床试验表明利那洛肽可促进结肠传输，改善便秘的各项症状，且不良反应少。
3.3.5 灌肠药和栓剂
甘油制剂，如开塞露，通过肛内给药，润滑并刺激肠壁，软化大便，使其易于排出。因其局部用药，无全身作用，主要适用于大便硬结及粪便嵌塞患者临时使用，尤其是老年患者。灌肠也是治疗便秘的一种方法，可与其他药物合用，且十分安全，主要适用于有严重动力问题的老年便秘患者。
3.3.6 微生态制剂
微生态制剂可改善肠道内微生态，促进肠蠕动，有助于缓解便秘症状，可作为慢性便秘的辅助治疗。最近有荟萃分析报道，双歧杆菌三联活菌制剂与常规泻药联用可提高功能性便秘的疗效、降低复发率。