骨科手术常见并发症及处理

一、骨科手术常见并发症及处理

（一）出血

任何创伤都伴有出血，骨组织血运丰富，尤其是骨断面、骨髓腔或椎管内出血难以控制，有的术中出血量可达数千毫升。有些创面较大的手术，如全髋置换术、骶骨、脊柱肿瘤切除术，半骨盆切除术等，出血量更大，有时达8 000 mL。四肢手术虽可在止血带下进行，但放松止血带时，因局部血管扩张，出血量也不可低估。影响术中出血量的因素，除与手术部位有关外，还与手术操作及麻醉管理有关。操作不熟练，患者体动或麻醉期间任何原因引起的血压升高，均可使出血量加大。

骨科手术创面较大时，是否会发生失血性休克，主要取决于出血量、出血速度、处理是否正确、及时，以及患者心血管系统的代偿功能状况。及时并准确地估计出血量，并给予补充，预防失血性休克的发生，是骨科手术麻醉管理的关键之一。一般说来，术中根据纱布及吸引瓶内出血量估计较为容易，而院前创伤性骨折出血，则失血量估计较难。成人骨盆骨折的失血量在1 000 mL左右，重度损伤可达4 000mL；而上肢、小腿骨折的失血量在500～800mL，重度损伤可达2 000mL。

因此，应结合患者的临床表现及体格检查，对出血量做出准确的判断（表1－6）。若短时间失血量超过体内血容量的10％，即出现微循环灌注不足，细胞代谢功能障碍。如得不到及时处理，可能会发展为某一器官或系统的功能衰竭，甚至多器官功能衰竭（MSOF）。因此，对术前或术中出血应予以足够的重视，尽可能在休克代偿期间纠正休克，以避免机体代偿能力减弱而进入休克失代偿期。

维持血流动力学的稳定是治疗的基础，必须保持容量、心脏前负荷、后负荷、心肌收缩力和外周血管阻力之间的关系协调，不可仅凭动脉压的升降判断治疗是否适当。失血后，不仅血液丢失，同时也有功能性细胞外液的缺失。因此，失血量大于总血容量15％以上，不仅要补充已丧失的血容量（全血）及生理需要量，还需补充功能性细胞外液，常用的液体有平衡盐液、复方氯化钠或生理盐水。此外，也需注意容量补充的速率，失血后应予及时输血，避免低血容量。容量的补充越被延迟，其所需补充的容量就大于损失量，否则难以维持血流动力学的稳定。失血量较大，血压下降的患者，尽可能不用血管收缩药维持血压，除非血容量随即获得补充，否则长时间使用，血压反难以维持稳定。

鉴于骨科手术的出血量较大，麻醉期间应严密观察患者，加强血流动力学的监测。对术前估计出血量较大，且不宜止血的手术，最好采用直接动脉测压和中心静脉压测定，同时观察尿量，以便及时掌握输血补液的效果。为了减少术中失血量，降低因大量输血可能带来的并发症或因失血而发生休克，便于手术操作，四肢手术常在止血带下进行，脊柱、骨盆手术可采用控制性降压，或在硬膜外阻滞、腰麻下进行，有报道这些措施可使失血量减少30％～50％。但老年、合并心脏血管疾患或肝、肾功能不全，以及俯卧位手术时，则应慎用。

（二）栓塞

1.脂肪栓塞

骨骼或软组织中的脂肪，在局部损伤破裂后，脂肪细胞释出脂肪滴，侵入静脉血流，发生脏器和组织的脂肪栓塞，主要表现在肺或脑血管的栓塞。脂肪本身除引起肺血管内的机械性梗阻外，其主要的危害源于脂滴被肺糖蛋白脂肪分解产生的游离脂肪酸，后者对肺泡Ⅱ型细胞有较强的毒性，并释放血管活性物质，引起肺组织及毛细血管内膜的损害。受损的血管壁内膜更易于栓子的附着并扩大，同时还可引起血管壁通透性的改变。

脂肪栓塞是创伤后或骨科手术中严重的并发症，尤其好发于脂肪含量丰富的长骨骨折。闭合性骨折的发生率是开放性骨折的15倍。骨盆粉碎性骨折的发生率可高达5％～10％。脂肪栓塞多发生于创伤或骨折后3～72 h，低血容量休克是栓子形成的诱发因素。在髋和膝的人工关节置换术中，由于髓内压骤升，可使脂滴进入静脉，因此在围术期均有发生脂肪栓塞的可能（发生率达6.8％～8％），必须予以高度重视。一旦出现不明原因的胸痛、胸闷、呼吸困难、气促及心动过速、低氧血症或神志障碍、嗜睡、昏迷，应立即查找有无皮下或眼结膜点状出血，并摄胸片，以尽早发现“云雾状”　或“暴发雪状”　典型肺脏影像。

脂肪栓塞的治疗主要是纠正低氧血症（必要时可经气管导管正压通气）和维持血流动力学的稳定。抑肽酶（每日总量100万抑肽单位）或大剂量肾上腺皮质激素（以氢化考的松为例，每日总量1～1.5 g）可有一定疗效。肝素或5％乙醇效果尚难获得证实。骨折部位的妥善固定或创伤后休克患者循环功能的尽快恢复，是防止脂防栓塞发生的根本措施之一。

2.静脉栓塞及肺栓塞

下肢或骨盆骨折后长期卧床的患者（尤其是老年患者），由于血流缓慢，静脉血淤滞，加之感染累及小静脉，可引起血液高凝状态，促使静脉血栓的形成。肺栓塞则是周围静脉栓子脱落发生在围术期的严重并发症之一。其死亡率较高，必须高度重视。静脉血栓引起肺栓塞的危害不同于脂肪栓塞，它主要由于肺血管机械性梗阻而诱发的呼吸功能障碍。在有临床症状的病例中，如果栓塞的程度还不致立即致命，患者可表现剧烈胸痛、气促、咳血、低氧血症。此时确诊较难。当疑有肺栓塞发生时，应立即呼吸支持、解痉止痛、改善心功能、增加心输出量，并应用肝素以防止栓子扩大。若处理及时，可有部分患者治愈。

（三）止血带并发症

四肢手术时，止血带的使用给手术带来了许多方便，既为术野创造良好的操作条件，又可减少失血量。但止血带的应用是一种非生理措施，可能会引起一系列病理生理变化。

1.止血带麻醉

发生的原因与止血带压力过大或充气时间过长有关。研究表明，止血带充气30min可使体表诱发电位和神经传导功能消除，若神经干长时间受挤压，并造成缺血、缺氧，即可发生神经干麻痹性损伤，靠近骨干走行的神经干表现尤为明显。患者表现明显界限的运动障碍，以致长期功能丧失。

处理的关键在于预防。麻醉医师应掌握正确使用止血带的规则，气囊充气压力上肢高于收缩压30～50mmHg，时间不超过1 h；下肢高于收缩压50～70 mmHg，时间为1.5 h。若需继续使用，放气5～15 min后再次充气，以免发生神经麻痹。麻醉医师应主动记录止血带充气时间，并向术者提示，以相互配合提高止血带使用的安全性。

2.止血带疼痛

止血带疼痛发生的原因与止血带麻醉相同，都可能与肌肉、血管神经受压及细胞缺氧有关。在麻醉作用不够完善时，表现尤为明显。患者出现难以忍受的肢体疼痛，烦躁不安，血压升高，使用镇痛药或加深麻醉都难以缓解。

（1）处理。放松止血带是最为有效的措施。在必须继续使用止血带时，可考虑应用血管扩张药使其缓解。(https://www.daowen.com)

（2）止血带休克。止血带休克多发生在止血带放松后。其原因：①血流动力学的急剧改变及循环失代偿。通常，止血带充气后，外周血管阻力增高，循环血流量也相对增加。止血带放气后，缺血肢体再灌注，有效循环血量下降，可出现一过性血压下降。②肢体缺血后，组织因缺氧出现无氧代谢，30～60 min即发生细胞性酸中毒。局部酸性代谢产物及乳酸堆积，血管广泛扩张，患肢皮肤出现发红、发热。如果止血带充气时间过长、双下肢同时进行或血容量不足者，松止血带后可能出现恶心、出汗、血压下降、心率减慢，严重时发生代谢性酸中毒及高血钾，偶可出现肌球蛋白血症致肾小管阻塞、肾衰发生。

（3）预防措施。①严格限制止血带充气压力及时间。②在松止血带期间，适当加快输血补液速度，以增加患者血容量。③双下肢同时使用止血带，应分别放开，不可同时放松。若出现休克、酸中毒，则需对症处理。

（4）止血带坏死。止血带坏死发生在止血带的使用时限超过正常允许时限过多。比较常见于大批伤员观察不够细致，或截瘫患者下肢无感觉时。若坏死只发生在肌肉，则会出现缺血性挛缩，如同时累及整个肢体，则出现肢体坏死。此时处理不应急于放松止血带，以免毒素进入血循环而出现中毒性休克，危及生命。关键是预防。必须细致观察患者，避免发生肢体止血带坏死。

（四）骨黏合剂并发症

丙烯酸黏固剂又称骨水泥，是在人工关节置换术中使用的一种骨黏合剂。它填充入骨髓腔的骨小梁间隙中，使之与人工假体镶嵌，负重面积增加，负重能力增强，提高了人工关节的稳定性，降低关节松动率，并促使患者术后早期活动。因此，对人工关节置换的推广应用起到了重大作用。

然而骨黏合剂为一高分子聚合物，其主要成分是聚甲基丙烯酸甲酯粉剂，单体是甲基丙烯酸甲酯，应用时将粉剂与液态单体混合成面团状，置入骨髓腔内，自凝成固体而发挥作用。但单体是一种有挥发性、强烈刺激性及毒性的物质，当与局部组织接触后，单体可吸收入血流，并产生较强的血管扩张及直接抑制心肌。有报道称，在骨黏合剂填充并置入假体后1～10min，约有5％的患者出现明显的血压下降，甚至虚脱死亡。此外，骨黏合剂填入骨髓腔后，髓腔内高压可使脂肪气体或骨髓颗粒被挤入静脉而引起肺栓塞，出现严重的低氧血症及心血管反应。因此，麻醉期间应予高度警惕。

生骨黏合剂的并发症可因采取预防措施而减少发生。对原有血容量不足的患者，在填充骨黏合剂前，应补充足够的血容量或应用血管活性药物以提高血压，并充分吸氧。在配制骨黏合剂时，应将粉剂和液态单体严格按比例配制，并充分搅拌到尽可能黏稠，以减少单体吸收。填入骨髓腔时，应使接触面干燥无血，并将多余的黏合剂彻底清除。此外，为了降低骨髓腔内压力，可在下位的骨皮质钻孔，此种方法有利于单体挥发气及空气的排气，以减少低血压及肺栓塞的发生。在骨黏合剂应用过程中，一旦出现低血压，可通过吸氧、补充血容量或应用血管活性药物予以纠正。因骨黏合剂应用有诱发心肌梗死的可能，原有心肌供血不全的冠心病患者应慎用。

（五）体位不当的并发症

骨科手术大致可分为颈部躯干、上肢、下肢，不同的手术需要将患者安放在一定的体位。骨科手术常用的体位有仰卧位、侧卧位、俯卧位。若体位安置不当，或不同的体位麻醉管理方式不当，都有可能引起并发症。

1.呼吸系统并发症

近年来骨科手术采用俯卧位的增加，给麻醉管理带来一定的困难，也增加了呼吸系统并发症的发生概率。俯卧位时患者的胸廓活动受到限制，潮气量、肺活量、功能余气量及胸廓—肺顺应性均显著降低，尤其当安置体位时以胸腹为其体重的支点，或当患者肥胖、脊柱重度侧弯、肺功能降低及合并心血管疾病者，更易造成肺通气不足。一且术中失血较多，引起血流动力学的改变，容易发生低氧血症。因此安置俯卧位时，应取锁骨和髂骨为支点，胸腹离开手术台，以减轻体位对呼吸功能的影响。为了保证患者呼吸道通畅及充分供氧，在气管内插管全身麻醉下完成手术较为安全。麻醉期间应适当增加通气量，以降低通气不足的发生。有人建议在一些脊柱手术采用侧卧位，以减轻胸、腹受压的程度，利于心肺功能，也便于麻醉期间的观察及处理。

全身麻醉诱导后体位的变化，也增加了气管内导管意外发生的概率。当患者头转向一侧，或颈椎手术安置头位时，均可能发生气管导管扭曲梗阻，尤其当导管插入深度过浅，或固定不牢时，较易发生脱管。因此，气管导管进入声门的深度应足够，导管固定必须牢固可靠；在翻身及手术体位固定后需立即复查导管的位置，以确保呼吸道通畅。

经后入路颈椎手术时，有时因手术时间较长，局部压迫较重，加之牵拉，有发生喉头水肿及拔管后呼吸道梗阻的可能。因此，在全麻结束拔除气管导管前，应注意检查呼吸道是否通畅。最简单的方法是，在气管上段分泌物吸净后，放松套囊，以1 961 Pa的正压膨肺，若气体能从导管周围漏出，则提示未出现喉头水肿，待呼吸恢复正常后，即可拔出气管导管。

空气栓塞在一些体位手术时有发生。如侧卧位下行全髋关节置换术、俯卧位行腰椎手术，以及颈椎手术头高位时，都可能因手术部位高于右心房，空气经术野开放的静脉而进入，形成肺血管的空气栓塞。因此，术中或术后早期，一旦发现任何呼吸、循环及神经系统功能障碍时，均应警惕气栓发生的可能。

2.循环系统并发症

血压下降最为常见。麻醉患者术前禁食，麻醉后血管扩张，常有血容量不足。当体位突然变化或搬动患者时，可能引起血流动力学的改变，出现血压骤降，甚至猝死。因此，在改变体位前，尽可能补充患者的生理需求量；搬动或改变患者体位时，应力求平稳，并密切观察血流动力学的变化，及时给予正确处理。此外，俯卧位手术时，因支垫物放置不当，也可压迫腔静脉、肝脏及心、肺，影响静脉回流及心排血量，引起血压下降。

血栓形成及缺血性坏死也可因体位安置不当引起。多见于截石位膝部约束过紧，支架长时间压迫动脉、静脉所致。

3.神经及眼部损伤

上肢过度外展、外旋或托手臂支架较硬，长时间牵拉压迫神经，均可造成颈丛、臂丛或尺、桡神经的损伤，这种损伤大多是暂时的，经休息可恢复。颈椎手术时，麻醉操作或安置体位用力不当，也可造成颈髓损伤。

俯卧位手术因头部垫圈压迫眼球软组织，可造成眼部软组织损伤；压迫眼球，可诱发眼心反射，使心率减慢，或发生急性青光眼、失明等。因此，安置骨科手术体位时，需考虑周全，既便于术野显露及操作又要避免并发症的发生。