PE的体征与诊断

（一）体征

呼吸困难及气促，以活动后明显，胸痛、晕厥、呼吸急促和呼吸频率增快，可有心动过速、休克、发绀、发热、颈静脉充盈或搏动。

（二）临床检查

1.D－二聚体

血浆D－二聚体是交联纤维蛋白特异的降解产物，免疫聚合链反应测定D－二聚体是最有希望的肺栓塞筛选方法。血浆D－二聚体含量异常增高对诊断肺栓塞的敏感性在90％以上。本测定的主要原理是多数肺栓塞患者有进行性内源性纤维蛋白溶解，某些纤维蛋白降解为D－二聚体。商用D－二聚体测定用单克隆抗体药盒测试。尽管血浆D－二聚体增高对肺栓塞的诊断很敏感，但是非特异性的，术后至少1周的患者D－二聚体含量升高，心肌梗死、脓毒病或几乎所有的其他全身疾病也增加。因此，血浆D－二聚体的测定最好用于疑似肺栓塞而不合并急性周身疾病的患者。小于正常值强烈提示无急性肺栓塞，有排除诊断的价值。

2.核素肺通气／灌注扫描(https://www.daowen.com)

当有下肢静脉血栓形成或其他易发因素存在的患者，出现肺栓塞的症状、体征和实验室检查三个方面表现时，即应行核素肺通气／灌注扫描。多方位的肺灌注扫描是检查肺栓塞简单而安全的无创性方法，已广泛应用于临床。与肺动脉造影不同，基本不给患者甚至严重心肺功能不全患者带来危害。单纯肺灌注扫描对诊断肺栓塞已相当敏感，如扫描结果正常，一般可排除明显的肺栓塞。实验证明，内径＞3.0mm的肺血管段堵塞时，肺扫描结果全部异常；2.1～3.0 mm者92％异常；内径≤2.0mm者肺扫描既不能肯定，也不能否定肺血栓栓塞的存在，因此，肺灌注扫描已用作疑有肺栓塞患者的标准筛选检查。然而，肺灌注扫描的特异性也有一定限度，除血栓形成或栓塞外，以下多种原因也可引起肺灌注缺损，导致假阳性结果：①血管腔外受压（肿瘤、气胸、胸腔积液）。②支气管—肺动脉吻合（慢性肺部炎症、支气管扩张等）。③局部缺氧引起的血管收缩（哮喘和慢性阻塞性肺疾病等）。④血管阻力增加（充血性心力衰竭）。⑤肺组织纤维化（肺囊肿、陈旧性肺结核）；⑥肺切除。故单纯肺灌注扫描显示缺损尚不足以确诊为肺栓塞，也不能据此判断病因。肺灌注扫描的假阳性率在正常志愿者约5％；患者为17％～52％或更高，由于经验的积累假阳性率已下降。肺灌注扫描也可出现假阴性。为提高肺灌注扫描解释的可靠性，必须密切结合临床，对缺损的意义做出全面的判定。

3.螺旋CT检查

最有效的检查栓子的部位是第2～4级血管，对小的、周边的肺栓塞诊断尚有困难。

肺动脉造影的适应证：①核素肺通气／灌注扫描缺损与胸部X线片所见匹配时。②考虑外科治疗的患者。③肺扫描诊断不肯定，且抗凝治疗可能发生高危险的患者。④肺栓塞或肺血管炎或肺血管发育异常需进一步鉴别者。肺动脉造影的禁忌证：重度肺动脉高压和右心功能不全。多数肺栓塞可以用无创方法诊断，仅约21％患者需做肺动脉造影术，因此，肺动脉造影虽比较可靠，但有一定危险，实施前应权衡利弊，慎重进行。数字减影血管造影也是一项有用的放射影像技术，具有操作简便、副作用小、易为患者所接受等优点，已广泛用于心血管疾病的诊断。但对肺栓塞诊断价值的看法尚不一致，有的学者认为，与传统造影方法比较，可达到85％～90％的诊断一致性；也有学者认为仅达50％～70％，对较小的栓子观察效果不够满意。