二、抗生素选择

（1）在使用抗生素时，需要注意以下问题：根据药物的抗菌谱、药代动力学及药效学特点，合理选用抗菌谱广、对G＋、G－菌应有良好灭菌作用的抗生素；了解所用药物的半衰期等药动学参数，保证所用药物足以覆盖危险期；所用抗生素能够到达组织，并能达到有效浓度。既要考虑到药物的疗效，又要考虑到药物的副作用。概括来讲，理想的预防性抗生素应是对葡萄球菌及链球菌等人工关节置换术后常见致病菌高度敏感、组织渗透性好、有效半衰期长足以维持手术整个过程、毒副作用小和价格便宜。第一代头孢菌素通常可以满足上述要求，如头孢唑啉、头孢拉定。对头孢菌素也过敏者，可用克林霉素（针对革兰阴性杆菌可用氨曲南，或两者联合应用）。国外不主张把具有耳、肾毒性的氨基糖苷类作为预防药物。迅速起效是预防用药的基本要求之一，所以临床上一律使用杀菌剂而不用抑菌剂（如大环内酯类）。局部使用抗生素，如腹腔冲洗、灌注，伤口内撒布、伤口周围注射，对感染并无确切的预防效果，不予提倡。抗生素骨水泥可增加局部的药物浓度，减少全身药物不良反应，对预防感染有一定的作用，但对于临床是否需要常规使用，目前仍有争议。瑞典的学者研究了148 359例人工髋关节初次置换术病例，发现应用庆大霉素骨水泥的患者术后假体翻修率最低。预防感染的效果与庆大霉素骨水泥和静脉应用抗生素呈正相关，与层流通风设备无关。但对抗生素骨水泥，一般用在关节置换翻修术，对初次关节置换者不需要往骨水泥中加入抗生素。作者建议，对于免疫力低下，或存在明显感染危险因素的患者（既往有感染史、翻修术等），可在骨水泥中掺入抗生素，通常每40 g骨水泥加入庆大霉素1.0 g或者600mg妥布霉素。

美国FDA十分关注人工关节置换术中常规应用掺有庆大霉素骨水泥对耐药菌株的演变作用。虽然术后第一、二周骨水泥可以释放高浓度的抗生素，这期间能杀灭周围微生物，但以后任何侵入的细菌只是暴露在低浓度的抗生素中，容易使细菌产生耐药。(https://www.daowen.com)

（2）根据各地区的致病菌特点清楚掌握本地区和本单位细菌耐药性现状和院内易感细菌药敏试验的结果、个体的差异，选用最敏感的抗生素。万古霉素一般不作预防用药，除非有特殊适应证，例如已证明有MRSE、MRSA所致的切口感染流行时，院内感染耐甲氧苯青霉素的表皮葡萄球菌（MRSE）或金黄色葡萄球菌（MRSA）的概率较高，可单独采用或者联合使用万古霉素。另外，对青霉素、头孢菌素、亚胺硫霉素过敏者，也可考虑万古霉素。万古霉素常见的副作用是化学性静脉炎和肾毒性。