一、上消化道出血
上消化道出血常表现为急性大量出血，是临床常见急症，在高龄、有严重伴随病患者中病死率仍相当高。
（一）上消化道出血诊断的确立
根据呕血、黑粪和失血性周围循环衰竭的临床表现，呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳性，血红蛋白浓度、红细胞计数及血细胞比容下降的实验室证据，可做出上消化道出血的诊断，但必须注意以下情况。
1.排除消化道以外的出血因素
（1）排除来自呼吸道的出血。应鉴别咯血与呕血。
（2）排除口、鼻、咽喉部出血。注意病史询问和局部检查。
（3）排除进食引起的黑粪。如动物血、炭粉、铁剂或铋剂等药物。注意询问病史可鉴别。
2.判断上消化道还是下消化道出血
（1）呕血提示上消化道出血，黑粪大多来自上消化道出血，而血便大多来自下消化道出血。但是，上消化道短时间内大量出血亦可表现为暗红色甚至鲜红色血便，此时如不伴呕血，常难与下消化道出血鉴别，应在病情稳定后即作急诊胃镜检查。
（2）高位小肠乃至右半结肠出血，如血在肠腔停留时间久亦可表现为黑粪，这种情况应先经胃镜检查排除上消化道出血后，再行下消化道出血的有关检查。
（二）出血严重程度的估计和周围循环状态的判断
（1）成人每日消化道出血＞10mL粪便隐血试验出现阳性，每日出血量50～100mL可出现黑粪。胃内储积血量在250～300mL可引起呕血。
（2）一次出血量不超过400 mL时，因轻度血容量减少可由组织液及脾脏贮血所补充，一般不引起全身症状。出血量超过400～500 mL，可出现全身症状，如头昏、心慌、乏力等。短时间内出血量超过1 000 mL，可出现周围循环衰竭表现。
（3）对急性消化道大出血患者，应将对周围循环状态的有关检查放在首位，并据此做出相应的紧急处理。①血压和心率是关键指标，需进行动态观察，综合其他相关指标加以判断。如果患者体位倾斜试验阳性，提示血容量明显不足，是紧急输血的指征。②如收缩压低于90 mmHg、心率大于120次／min，伴有面色苍白、四肢湿冷、烦躁不安或神志不清则已进入休克状态，属严重大量出血，需积极抢救。
（三）出血是否停止的判断
上消化道大出血经过恰当治疗，可于短时间内停止出血。由于肠道内积血需经数日（一般3 d）才能排尽，故不能以黑粪作为继续出血的指标。临床上出现下列情况应考虑继续出血或再出血。
（1）反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄，伴有肠鸣音亢进。
（2）周围循环衰竭的表现经充分补液输血而未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化。
（3）血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高。
（4）补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。(https://www.daowen.com)
（四）出血的病因
（1）过去病史、症状与体征可为出血的病因诊断提供重要线索。①慢性、周期性、节律性上腹痛多提示出血来自消化性溃疡，特别是在出血前疼痛加剧，出血后减轻或缓解，更有助于消化性溃疡的诊断。②有服用非甾体抗炎药等损伤胃黏膜的药物或应激状态者，可能为急性糜烂出血性胃炎。③过去有病毒性肝炎、血吸虫病或酗酒病史，并有肝病与门静脉高压的临床表现者，可能是食管胃底静脉曲张破裂出血。④对中年以上的患者近期出现上腹痛，伴有厌食、消瘦者，应警惕胃癌的可能性。
（2）胃镜检查。是目前诊断上消化道出血病因的首选检查方法。多主张在出血后24～48 h内进行检查，称急诊胃镜检查。还可根据病变的特征判断是否同时进行内镜止血治疗。检查前需先纠正休克、改善贫血。如有大量活动性出血，可先插胃管抽吸胃内积血，并用生理盐水灌洗，以免积血影响观察。
（3）X线钡餐检查。X线钡餐检查目前已多为胃镜检查所代替，故主要适用于有胃镜检查禁忌证或不愿进行胃镜检查者，但对经胃镜检查出血原因未明，疑病变在十二指肠降段以下小肠段，则有特殊诊断价值。检查一般在出血停止数天后进行。
（4）其他检查。选择性腹腔动脉造影、放射性核素扫描、胶囊内镜及小肠镜检查等主要适用于不明原因消化道出血。
（五）预后评估
80％～85％急性上消化道大量出血患者除支持疗法外，无须特殊治疗出血可在短期内自然停止。仅有15％～20％患者持续出血或反复出血，而主要是这类患者由于出血并发症而导致死亡。提示预后不良危险程度增高的主要因素如下。
（1）高龄患者（＞60岁）。
（2）有严重伴随病（心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外等）。
（3）本次出血量大或短期内反复出血。
（4）特殊病因和部位的出血（如食管胃底静脉曲张破裂出血）。
（5）消化性溃疡伴有内镜下活动性出血，或近期出血征象如暴露血管或溃疡面上有血痂。
（六）治疗
上消化道大量出血病情急、变化快，严重者可危及生命，应采取积极措施进行抢救。抗休克、迅速补充血容量治疗应放在一切医疗措施的首位。
（1）一般急救措施患者应平卧位休息，保持呼吸道通畅，避免呕血时引起窒息；呕血者宜暂禁食；严密监测患者生命体征，如心率、血压、呼吸、尿量及神志变化；观察呕血与黑粪情况，定期复查血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容与血尿素氮；必要时行中心静脉压测定，对老年患者根据情况进行心电监护。
（2）积极补充血容量。①立即查血型和配血，尽快建立有效的静脉输液通道，尽快补充血容量。②在配血过程中，可先输平衡液或葡萄糖盐水。③改善急性失血性周围循环衰竭的关键是要输血，一般输浓缩红细胞，严重活动性大出血考虑输全血。④下列情况为紧急输血指征：a.改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快。b.失血性休克。c.血红蛋白低于70 g／L或血细胞比容低于25％。
输血量视患者周围循环动力学及贫血改善而定，尿量是有价值的参考指标。应注意避免因输液、输血过快、过多而引起肺水肿，原有心脏病或老年患者必要时可根据中心静脉压调节输入量。
（3）止血措施。食管胃静脉曲张出血本病往往出血量大、再出血率高、死亡率高，在止血措施上有其特殊性。①药物止血。a.血管加压素。推荐疗法是0.2 U／min静脉持续滴注，视治疗反应，可逐渐增加剂量至0.4 U／min。对门脉高压者应同时应用硝酸甘油，有冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压者忌用血管加压素。b.三甘氨酰赖氨酸加压素。为加压素拟似物，使用方便（2 mg／次、4～6 h 1次、静脉推注）。c.生长抑素及其拟似物。可明显减少门脉及其侧支循环血流量，止血效果肯定，14肽天然生长抑素用法为首剂250μg静脉缓注，继以250μg／h持续静脉滴注。奥曲肽是8肽的生长抑素拟似物，该药半衰期较长，常用量为首剂100μg静脉缓注，继以25～50μg／h持续静脉滴注。②气囊压迫止血。经鼻腔或口插入三腔二囊管，注气入胃囊（囊内压50～70 mmHg），向外加压牵引，用以压迫胃底，若未能止血，再注气入食管囊（囊内压为35～45mmHg），压迫食管曲张静脉。用气囊压迫过久会导致黏膜糜烂，故持续压迫时间最长不应超过24 h，其应用宜限于药物不能控制出血时作为暂时止血用，以赢得时间去准备其他更有效的治疗措施。③内镜治疗。内镜直视下注射硬化剂或组织黏合剂至曲张的静脉（前者用于食管曲张静脉、后者用于胃底曲张静脉），或用皮圈套扎曲张静脉，不但能达到止血目的，而且可有效防止早期再出血，是目前治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的重要手段。一般经药物治疗（必要时加气囊压迫）大出血基本控制，患者基本情况稳定，在进行急诊内镜检查同时进行治疗。