五、手术操作分享

五、手术操作分享

PVP术全程应作心电监护。腰椎穿刺采用经椎弓根入路进针，胸椎采用经椎弓根或经肋椎关节间隙进针。颈椎则采用经前侧方进针胸腰椎穿刺体位均取俯卧位，而颈椎则取仰卧位，颈肩部垫高。

（一）两种定位及穿刺监视方法供选择

方法一（标准正位法）。患者俯卧于手术床。X线球管与患者垂直，显示脊柱呈标准正位，即左右两侧椎弓根投影对称，棘突投影位于椎体正中央。将椎弓根外侧缘中点略偏足侧的体表投影向外侧旁开1.5～2 cm作为穿刺点，进针时向矢状面成角10°～15°至椎弓根外缘中点。当正位显示穿刺针尖抵达椎弓根内侧皮质时，侧位应显示穿刺针尖越过椎弓根并至少达椎体后缘。中上段胸椎由于椎弓根较窄，不宜采用经椎弓根穿刺进针，可采用经肋骨头与椎弓根间隙穿入椎体，此时的穿刺角度在15°～20°，但术中穿刺针与椎管的关系仍需借助椎弓根内外侧缘来判断（图4－14）。

方法二（侧倾斜投影法）。患者仍以标准正位俯卧于手术床，将X线管球向矢状面并向组侧成角10°～15°，使靶侧椎弓根显示在一侧椎体的中心，然后，将穿刺针与椎弓根和X线球管成一直线进针，即透视下使穿刺针成一点状影。目前多采用方法一。必须指出，由于患者椎体压缩程度、椎体中线走行方向及脊柱侧弯程度等都不尽相同，术者在术中应根据实际情况选择和调整穿刺方法。

（二）标准正位法的操作过程

1.体位

患者俯卧于手术床，用软垫分别垫于上胸部和骨盆可保持呼吸道通畅并获得椎体的体位复位，使身体中线与手术床中线相一致，用软垫调整患者身体左右两侧的高度，使之在后前位透视下显示两侧椎弓根对称，棘突位于椎体正中央。当患者脊柱明显侧弯时，用软垫调整患者左右身体高度很难达到上述目的，须采用旋转C臂向左右倾斜的角度，才能使椎体两侧椎弓根显示对称。

2.定位

一般椎体病变偏向哪一侧，则取该侧椎弓根为穿刺入路，如椎体病变左右均匀分布，则取左侧椎弓根入路较为方便。在透视下用直金属棍置于需治疗的病变椎体的椎弓根外侧缘中点略偏足侧并向外旁开1.5～2 cm处的体表投影点，用标记笔做好标记，此点即为穿刺点。如需多个椎体治疗且间隔距离较远时，术中还需临时定位确定新穿刺点。

3.消毒、麻醉(https://www.daowen.com)

以穿刺点为中心，常规消毒铺无菌巾。术者立于患者左侧，用1％～2％利多卡因在穿刺点皮肤及向椎弓根方向的穿刺通道们全层浸润麻醉，深部麻醉时必须在透视监视下进行，其要点为取5～6 cm长的穿刺针，在透视下穿刺至椎弓根外缘及中央投影处，正好感觉触到骨质，则注射麻药，并边退边注射以麻醉穿刺通路麻醉椎弓根后缘骨质十分重要，当穿刺针接触骨皮质时，如麻醉不充分，会产生剧烈的疼痛，因患者处于清醒状态，疼痛刺激会导致患者烦躁甚至躁动，严重者不得不终止手术。

4.穿刺

穿刺针与身体矢状面呈15°～20°角，先在正位透视下由穿刺点向椎弓根外侧缘中点略偏足侧穿刺，当穿刺针头端抵达椎弓根外侧缘时正好有触及骨质的手感，略抬高穿刺针尾端，外科锤敲击穿刺针，使之头端部分进入椎弓根后缘骨皮质，然后做侧位透视，将穿刺针方向尽量调整至延长线能够到达椎体水平中线，同时穿刺针不会经过上下终板，此时起术者应以左手扶持穿刺针来调整穿刺针方向，每进入1～2 cm都行正、侧位透视，以保证有合适的外展角度。侧位透视下用外科锤敲击穿刺针入椎弓根中后1／3～1／2处，调整管球至后前位透视应见穿刺针头端位于椎弓根内外侧缘连线中点，同时应保证穿刺针不接触椎弓根上下缘，在侧位透视下继续推进穿刺针，须反复多次双向定位，当穿刺针头端抵达椎体后缘时，正位透视显示穿刺针正好抵达椎弓根内缘或略偏内，此为较理想的穿刺状态。在侧位透视下将穿刺针敲击推进至椎体前1／4～1／3交界处（此过程中对于骨质疏松严重的，可略微地调整穿刺针行进方向，但不能过度用力，应避免椎弓根骨折）。此时正位可见穿刺针头端位于椎体中央。这样穿刺的优点是只需单侧即可使所注射的PMMA主要分散于椎体前中柱且可跨中线双侧对称分布，确保了PVP术后椎体两侧受力均衡。避免对侧再次穿刺注射PMMA，减少了患者创伤及手术费用。

5.配置骨水泥

将骨水泥两部分混合（此时开始记录时间），摇晃混合1min，然后将骨水泥倒入带有压力控制功能的注入系统，并将其与穿刺套管连接，注意连接前排出空气，从骨水泥说明书获知其合适的注入时间。

6.注入骨水泥

通过穿刺套管缓慢注入骨水泥并感知注入阻力的变化，如患者痛感加重，须停顿3～5 s，待压力释放后继续注入，全程在X线监视下进行，随时注意骨水泥在椎体内的扩散方向，如有向椎体前方皮质外渗漏的趋势，应停顿数秒后继续，如有向椎体后方扩散的趋势，应注意适时停止注射以防止骨水泥进入椎管压迫神经。

7.拔出套管

注入完毕，待骨水泥发热变硬后，旋转套管使与骨水泥分离，取出套管，皮肤切口小于7 mm可不予以缝合，无菌纱布覆。