椎间孔镜手术经验
（一）术前准备
手术不像开放性手术可以进行术中探查，因此在术前一定要做好精确周密的手术设计。周密的手术方案设计应包括手术方式、手术入路、手术范围、手术中可能发生的意外情况及应对措施。
1.手术方式和入路的计划
术前还应仔细阅读CT片和MRI片，判断椎间盘突出是否合并侧隐窝狭窄、椎管狭窄、黄韧带肥厚、椎间盘钙化等情况，上述合并的病变是单侧还是双侧；椎间盘突出类型是中央型、侧后型、椎间孔内型、椎间孔外型还是双侧哑铃状突出，并应结合临床症状体征进行认真分析，是引起单侧还是双侧神经受压。这些情况的准确判断对于术中计划采取何种手术方式和入路起着至关重要的作用。
2.手术范围的计划
术前应仔细阅读X线平片，以决定手术切口的位置；椎板下缘与椎间盘的关系。术前要充分估计手术中可能发生的困难和意外情况及应对措施。如患者的全身情况是否可耐受麻醉及手术？对一些特殊的病理情况，如腰椎管狭窄、极外侧椎间盘突出等，应客观评估术者的技术水平能否胜任？镜下手术能否解决问题？评估手术可能造成的并发症，并提出相应的应对措施。
3.选择性神经根阻滞技术
当症状与影像资料不相符时或有多节段病变时，手术前可行神经根阻滞来进一步确诊（图4－17、图4－18）。
图4－17 椎管内的行走神经根阻滞X线定位正位
图4－18 椎管内的行走神经根阻滞X线定位侧位
总之，在制订手术方案的过程中，应集思广益，考虑到最困难的情况，治疗小组或科室的常规术前讨论可以进一步完善手术方案，取得最佳治疗效果。
（二）手术操作经验分享
1.患者体位
多采取侧卧位，髓核突出侧朝上。在腰部放一个枕头，髋关节和膝关节保持屈曲，这样脊椎不易扭曲，利于穿刺，L5－S1穿刺时较俯卧卧位时更容易。对于肥胖患者不易出现呼吸困难及腹压增高且出血量相对少，适合较长时间手术。利于术中检查—直腿抬高试验（验证手术效果及神经根粘连松解情况）。
2.体表定位
首先沿着棘突标记正中线，然后标记髂嵴。如果要进入L5－S1，进针点一般要旁开中线12～14 cm。当C形臂放在侧位时，用一个长的器械，如抓钳，帮助确定进针路线。当达到突出的髓核时，画一条进针路线。然后在水平距离线上再画交叉点。此点即为进针点（图4－19）。
图4－19 体表定位
3.麻醉
最常用的方法是局部麻醉。推荐药物：利多卡因浓度0.5％～1％，总量40～80mL；罗哌卡因浓度0.2％，椎管内给药5 mL。给药部位：入皮点周围、深筋膜、关节突骨质。
4.穿刺
穿刺至上关节突尖部（图4－20），注射麻药。(https://www.daowen.com)
5.建立工作通道
用磨钻去除上关节突尖部及背侧，做椎间孔及侧隐窝的成行，这是关键步骤，否则通道不能达到中线，减压就会不充分。正确的位置应该是放在神经根下方，椎间盘水平，顶端正好在中线，开口朝向突出的髓核（图4－21）。
图4－20 穿刺
图4－21 放置工作套管
6.放置椎间孔镜
孔镜的位置是由套管决定的，所以置管决定了手术视野（图4－22）。
图4－22 放置椎间孔镜
7.摘除突出的髓核
在整个手术过程中患者必须保持清醒和配合。通过椎间孔镜的工作通道操作，直接摘除突出的髓核。全部摘完突出的髓核后，通过椎间孔镜可以清楚地看到神经根。转动工作套管观看周围组织检查是否还有游离的髓核碎片。
8.椎管狭窄病例脊柱内镜镜下切除范围
（1）椎体后缘增生的骨质。
（2）质地较硬的背侧纤维环。
（3）神经根侧方、后方增生的黄韧带组织。
（4）维环内部的髓核组织（因背层纤维环被切除后形成破口，故间隙内的髓核组织要尽可能多取，防止再突出）。
9.椎间孔镜手术镜下结束标准
（1）神经根周围充分的空间减压。
（2）充分减压后神经根复位回落。
（3）神经根表面血管充盈。
（4）硬膜囊、行走根、出口根均搏动明显。
（5）直腿抬高试验时可见神经根滑动。