质量指标结果
1.结构指标
结构性指标反应护理人员配置、劳动强度、待遇及职业环境等。主要包含床护比、护患比、每住院患者24小时护理时数、不同级别护士配置、护士离职率、护士执业环境等。
（1）床护比
2016年国家质量数据平台三甲医院床护比（1∶X）中位数为1∶0.61，自治区上报数据的15家三甲医院床护比（1∶X）中位数为1∶0.57。其中最高值为1∶0.69，最低值为1∶0.33，有两家医院床护比（1∶X）中位数低于1∶0.5，最低值医院护士配置明显不足，但总体来看，考虑到自治区就诊患者的疾病谱，整体护士配置基本能够满足临床需求。
图4-5-2 2016年自治区15家三级甲等医院床护比（1：X）
（2）护患比
2016年国家质量数据平台三甲医院护患比（1∶X）中位数为1∶10.4，自治区上报数据的15家三甲医院护患比（1∶X）中位数为1∶10.1，与全国整体数据基本持平。其中最高值为1∶13.5，最低值为1∶7.50，有1家医院数据缺失。在上报的15家医院中，有10家医院护患比低于国家中位数。对比全国2016年三甲医院床护比（1∶X）与自治区15家三级医院床护比，自治区15家三甲医院临床一线责任护士数占医院执业护士总数的比例较好，保障了临床护理工作的需求。
图4-5-3 2016年自治区15家三甲医院护患比（1∶X）（2016年算法）
（3）每住院患者24小时护理时数
2016年国家质量数据平台三甲医院每住院患者24小时护理时数中位数为2.36小时，自治区上报数据的15家三甲医院每住院患者24小时护理时数中位数为2.2小时，略低于全国平均水平。自治区最高值为4.62小时，最低值为0.49小时，部分医院受医院信息化建设的制约，数据提取存在一定困难，多为手工计算，故存在一定的误差。但从目前调查的数据来看，自治区临床护理工作的流程有待进一步优化，如何减少护士非护理工作量，增加护理患者时间，是护理管理者应该思考的问题。
图4-5-4 2016年自治区15家三甲医院每住院患者24小时护理时数
（4）护士工作年限占比
2016年自治区15家三甲医院上报的数据与国家质量数据比较可以看出，自治区年资10年以下的护士人数占比高于全国同期水平，10年以上年资的护士人数占比低于全国同期水平。由此可见自治区15家三级医院，在近10年优质护理工作开展以来，临床护士数量在不断增加，反映了这15家三甲医院对护理工作的重视在逐年增加，基本完成了《内蒙古自治区实施〈中国护理事业发展规划纲要（2011—2015年）〉方案》中护士队伍不断发展壮大，整体素质得到提升的目标要求。
图4-5-5 2016年自治区15家三甲医院护士工作年限占比（%）与国家数据对比
（5）护士学历占比
2016年自治区15家三甲医院上报的数据与2016年国家质量数据平台数据比较可以看出，自治区护士本科以上学历（含本科）占比低于全国平均水平，硕士学历远低于全国平均水平，自治区目前尚无博士学历护士。自治区高学历护士的培养才刚刚起步，在满足临床护理需求的前提下，高学历护士如何在临床工作中定位，并且发挥其专业特长，带动自治区护理专业水平的提高，是自治区护理工作亟待思考与解决的问题。
图4-5-6 2016年自治区15家三甲医院护士学历占比（%）与国家数据对比
（6）护士职称占比
2016年自治区15家三甲医院上报的数据与2016年国家质量数据平台数据比较可以看出，由于自治区近十年护士增长较快，所以护士职称人数占比较高，比全国同期高4.24%，但主管护士职称人数占比较全国同期低7%，而具有主管护师职称的护士恰恰是临床专科护士的主力，专业能力、临床思维能力、带教能力、年龄体力较其他职称护士均具有明显优势，现阶段自治区专科护理能力还有待进一步提升，相信随着低年资护士的成长，自治区的临床护理能力在未来会不断提升。由于少数民族职称晋升政策的差异，自治区15家三甲医院副高职称以上护士数高于全国同期。自治区护理管理者应在护士岗位管理中予以政策倾斜，挖掘高年资护士的工作潜力，将高年资护士吸引在临床一线工作。从自治区2016年15家三甲医院上报的护士职称占比数据来看，自治区护士职称分布不尽如人意，呈两头多而中坚力量相对薄弱的态势。2018年，自治区专业技术职称晋升制度进行了改革，力争5年之内专业技术人员的职称结构趋于合理，护理专业技术职称分布在未来有望逐步趋于合理。
图4-5-7 2016年自治区15家三甲医院护士职称占比（%）与国家数据对比
（7）护士离职率
2016年国家质量数据平台三甲医院护士离职率中位数为1.80%，自治区上报数据的15家三甲医院护士离职率中位数为0.60%，远低于全国同期平均水平，此差异考虑与地域经济发展、政策开放度的不平衡有关。对自治区15家三级医院护士离职情况进一步分析可以看出，工作年限为2~5年的低职称护士离职率最高，全国数据为工作1~2年的护士离职率最高，由此可见自治区15家三级医院培养成熟的护士离职率高，5年以上年资护士离职率远低于全国同期平均水平。2~5年的低职称护士是临床一线倒班护士的主力，离职率高必将导致医院护士培养成本增加、一线护士队伍不稳定。因此自治区三甲医院要进一步注重提高低年资一线护士的待遇，合理设计护士的职业规划，重视低年资护士的职业需求，提高护士的职业忠诚度。
图4-5-8 2016年自治区15家三甲医院不同年资护士离职率占比（%）
图4-5-9 2016年自治区15家三甲医院不同职称护士离职率占比（%）(https://www.daowen.com)
（8）执业环境
自治区共有18家医院的6836名护士登录国家护理质量数据平台参与了护士执业问卷调查，填报率为48.26%。其中填报率最高的医院为86.94%，最低的为24.80%。
国家护理质量数据平台问卷量表共37个条目，全国量表得分均值为74.96，自治区18家填报医院量表得分均值为73.98，略低于全国均值，各个条目与全国平均值趋势无明显差异。
在全部37个问卷量表条目中，得分高的条目主要为护士队伍的培训、制度建设、职业防护等，说明护士队伍的自身建设基本完善，能够满足临床护理工作的需求，具备保障患者安全的职业能力。得分低的条目主要为护士参与医院管理、护士薪酬待遇、护士参加国内外学术会议的机会等，说明护士对自身的社会认可度、薪酬制度尚不满意，渴望参与医院管理的愿望强烈，提示医院管理者要重视护士，给予护士更多参与医院管理的机会，从而提高护士对医院的忠诚度和依存度，同时还要通过合理的薪酬设计，提高护士待遇，落实护士权益。量表中自治区得分前10条目和后10条目及量表各条目得分情况与国家值对比见下图。
表4-5-1 2017年执业环境问卷调量表我区得分最高的前10个条目情况
表4-5-2 2017年执业环境问卷调量表我区得分最低的前10个条目情况
续表
图4-5-10 2017年自治区量表全部37个条目得分情况与国家值对比
2.过程指标
过程指标指护理业务规程中的关键点，包括住院患者身体约束率等。
住院患者身体约束率
2016年国家质量数据平台三甲医院住院患者身体约束率中位数为0.9%，自治区上报数据的15家三甲医院住院患者身体约束率中位数为0.78%，略低于国家质量数据平台三甲医院住院患者身体约束率中位数。从各家医院上报数据来看，各家医院数值分散度较大，结合自治区医院护理信息化建设平台现状，部分医院住院患者约束率的数据准确性有待进一步考证。提示自治区护理质控中心应加强指标数据填报的培训与监管。
图4-5-11 2016年自治区15家三甲医院住院患者身体约束率（%）
3.结果指标
结果指标包括住院患者跌倒发生率、压疮发生率、各类导管的非计划拔管率以及中心导管血流感染率、呼吸机相关性肺炎发生率、导尿管相关尿路感染率等。
（1）住院患者跌倒发生率（‰）
2016年国家质量数据平台三甲医院住院患者跌倒发生率中位数为0.05‰，自治区上报数据的15家三甲医院住院患者跌倒发生率中位数为0.035‰。其中最高值为0.083‰，最低值为0.010‰。从统计数据看，自治区15家三甲医院平均住院患者跌倒发生率低于全国水平，考虑可能与收治患者的疾病复杂程度、护士主动上报不良事件的能动性有关。大部分医院虽然采取各种措施鼓励主动报告不良事件，不排除患者跌倒仍以伤害程度为报告的触发因素。
图4-5-12 2016年自治区15家三甲医院住院患者跌倒发生率（‰）
（2）非计划拔管发生率（‰）
2016年自治区参与国家护理质量数据平台填报的15家医院，有1家医院该指标数据缺失。从其他14家三级医院填报的数据来看，气管插管、中心导管非计划拔管率中位数与国家护理质量数据平台两种管路非计划拔管率中位数基本持平，无显著差异，这两个管路的非计划拔管会对患者产生一些较严重的伤害，说明自治区护士对这两类管路的护理工作给予了足够重视。自治区胃肠管非计划拔管率中位数低于全国中位数，分析其原因可能为自治区患者病情复杂度低，留置胃管整体日数偏短，护理措施到位，也可能是上报的数据与实际脱管情况有一定的偏差。自治区导尿管的非计划拔管率中位数略高于国家护理质量数据平台导尿管非计划拔管率中位数，差异不大。
图4-5-13 2016年自治区14所三甲医院住院患者非计划拔管发生率中位数（‰）
（3）导管相关性感染发生率（‰）
此项指标的填报对医院感染管理信息化建设和医护配合诊断率有一定的要求，手工填报工作量大，准确率低。2016年自治区参与国家护理质量数据平台填报的15家医院中，有14家医院填报了此项数据。从自治区填报的数据可知，呼吸相关性肺炎感染发生率、中心导管感染率中位数，均高于国家护理质量数据平台两种管路感染率中位数水平，特别是呼吸相关性肺炎感染发生率，高于国家护理质量数据平台呼吸相关肺炎感染率2.64‰，提示自治区在气管插管患者临床护理工作中，患者气道管理水平有待进一步提升。气管插管患者多为重症监护室的重症患者，重症患者的护理需要有一定护理经验的专科护士，而重症专科护士的培养需要时间、经验、继续教育以及医院专科护士培养机制等多种因素。在本报告结构指标分析中就已指出，自治区主管护师职称的占比低于全国平均水平，从侧面反应了自治区中年资专科护士相对不足的现象。另外也提示自治区应尽快建立针对患者护理结果为导向的各专科护理质量标准。导尿管相关感染发生率中位数与国家平均水平基本持平，一定程度上也反映了一线临床护理人员对导尿管护理工作的重视，能够积极上报不良事件。
图4-5-14 2016年自治区14所三甲医院住院患者导管相关性感染发生率中位数（‰）