二、痘疹论治

喻嘉言对于痘疹的辨治有总的治疗原则：若3日内未见红点疹子，宜升麻汤、参苏饮之类以和其表，微汗为度；若不发汗且表未解，可在肌肉之间隐约见到红点，用四物十神汤透肌之剂；若见出疹发而缓慢，根窝欠红活，便应用心调理，切忌袖手待毙。

1.辨表里虚实、气血不足

（1）辨表实表虚：痘疹从内出外，寒在表，热在里。红活凸绽为表实，可顺其发展不必用药。若“初起之时，外感风寒，内受郁热，毒气不能发散，凝结于皮肤，无汗而光，睡卧不宁”，辨为表实兼热，宜四物十神汤透汗解肌，透肌散和其气。所谓虚者即气血不足。如果疹子不起，面白唇红，舌黑汗透毛端，辨为气血不足，这时就需判断其发热情况。若微发热用葱白汤少许即能壮气而痘自出。若至五六日疹子仍出不快，六七日疹子出水但无脓，辨为虚证而寒，宜人参养荣汤倍参、芪以实表。

（2）辨里实里虚：痘从内出外，能食不泻吐辨为里实，可顺其发展而不必用药。若“初起饮食不节，外感风寒，内受郁热，舌黑唇焦，目翻气促，言语不清，人事不省，壮热烦渴”，辨为里实而热之证，急宜服四物十神汤出大汗泄其热。同时予解肌化毒汤解其毒，水调六一散通其滞，石膏汤下其滞。若痘初起，腹痛，呕逆，泄泻，不食，烦躁不渴，辨为里虚而寒。宜藿香正气饮，和中安胃。

（3）辨表里俱实俱虚：“痘疹初起，能食而不呕泻，微渴而汗，面色红活”，辨为表里俱实，可顺其发展而不必用药。若舌黑唇焦，心烦目闭，语乱昏沉，则为里实太过，宜四物十神汤先取汗解表；又透肌散连进二三服以解毒，这样才能退热，清身心。若“痘初起，意识清楚，微热，舌不白，唇不裂，饮食少进，不烦渴，面色白，微利而呕”，辨为表里俱虚，宜用八物汤加升麻、干葛、白芷、黄芪、人参以助其里。若虚太过，乳食不进，自利不渴，多睡心清，辨为里虚太过。不大热，面㿠白，目清不闭，皮不肿而多汗，唇微焦，舌微白，辨为表虚之过，宜服四君子汤、保元汤。(https://www.daowen.com)

2.辨痘疹与伤寒　痘疹初发时，与伤寒有相似之处。痘未出之时，憎寒壮热，身体疼痛，或腹痛头疼，眼涩鼻塞，气促，口生黏痰，大便黄稠，证候类似伤寒。但治法与伤寒不同，伤寒由表入里，痘疹从里出表，同归于脾肺二经。《内经》曰：“脾主肌肉，肺生皮毛。滋养气血，使脾不虚，肺不寒，表里中和，其痘易出，自然靥也。”为避免辨证发生错误，喻嘉言列有“辨痘疹与伤寒相似治法与伤寒不同者何”专篇讨论两者相似相异之处。喻嘉言指出：“所谓相似者何？初起之时，憎寒壮热，头疼脑痛，身热脊强不眠，舌干口燥，寒热呕而口为之苦，此其所以相似也。”什么是不同呢？喻嘉言又曰：“伤寒从表入里，一二日宜发表而散，三四日宜和解而痊，五六日便实，方可议下，故伤寒先治表而后治里。痘疹从里出表，一二日毒气内壅，宜托里以解表；二三日内有宿食，以致胃烂成斑，宜急下以和中，故痘疹先治里而后治表，此其所以不同也，且症类伤寒者多矣。”另外喻嘉言还对其他相似症状作了辨证分析：“予见十二三日，饮食多者反死，不进饮食者反生，与除中何异？大热未除，咽喉舌烂，齿牙脱落，与狐惑同条。烦极而渴，热炽成斑，谵语郑声，虚实相等，多眠不眠，转重可知，举此以示后学，所以发丹溪之未发也。且伤寒明表里，毒入于内，以致发狂，方可议下，下之早者结胸，伤寒下之宜迟。痘疹明虚实，毒壅于内而不发越，便宜速下，下之迟者胃烂成斑，是以下之宜早。”最后总结为：“表里明，则伤寒无不治；虚实辨，则痘疹无不调，治痘疹端在此。”

3.辨四季用药规律　在“辨春冬寒盛用药准绳”和“辨夏秋热盛用药规矩”篇中，喻嘉言分别论述了四时用药有其规律：“凡痘出不快，有五症，天时严寒为寒所折，不能起发，宜发汗温表。”若寒太过，红点出见，治宜五积散、正气散、调解散。“夏秋热盛，烦渴昏迷，痘出不快，宜辰砂五苓散，加山栀、麦冬。若热太过，治宜小柴胡汤加生地，或人参白虎汤倍加人参。热者，人参竹叶汤加生地。”辰砂五苓散可治呕逆不清，并阴阳不分，烦渴昏迷，痘出不快。小柴胡汤可治六七日疹子当泛不泛，血不居位，身热盛。

4.辨三阴三阳症治　痘疹的辨证可从三阴、三阳论治。“夫三阴者，厥阴肝经、心包络也。主面肿黑，舌卷青，泣不止。”治宜十香散、保元汤，加升提药以升阳散火。“少阴心肾二经，主肉黑，目直视，舌干燥，狂言乱语，身汗闷热，若误为热，则虚烦黑陷而死。”治宜四物汤保血，加麦冬清心，升提药安表，即所谓安表和中的治法；“太阴脾肺二经，主满面浮肿，洞泄不止，唇反如煤，肌不光泽，四肢厥冷，若不急治，十二三四日而死。”治宜理中汤，使脾不虚肺不寒。总的来讲三阴证：“胫冷，腹虚胀，尿清色，面皎色，乳食呕，目睛青，脉微沉，出现以上七症，不宜服凉药。”予异功散、调中汤或人参白术散。异功散治痘出四肢厥冷，寒战咬牙，大便自利，虚白陷顶，太阴脾经受病。人参白术散，治心不清，腹膨胀，痘不长泛。

“夫三阳者，太阳小肠、膀胱之病，胎毒流于命门，去膀胱为不远，主腰疼、身热，小便出涩。”治宜防风汤，防风汤可治太阳病身热，小便湿，出不快，小肠膀胱之病；“少阳三焦、胆经，主寒热往来，时或惊悸而发搐。”治宜连翘防风汤，连翘防风汤可治少阳病，乍寒乍热，出不快，三焦胆经之症。“阳明胃与大肠受病，若火太盛，毒气壅结，不能传送而秘结。”治宜升葛汤散火导滞为主，葛根汤治阳明病，身热目赤，大便闭，出不快，胃与大肠之病。辨治三阳症：“足胫冷，两腮红，大便闭，小便湿，渴不止，气上促，脉搏洪散，以上七症，不宜服热药。若如蚕种，如糠秕，地枯赤，火热不退，宜解表取汗。此系三阳受病。”方用连翘升麻饮、解毒丸、犀角地黄汤、宣花散、地黄膏、黄柏膏、猪心龙脑膏、玉露散、栀子麦冬汤、紫草汤、清脾散、犀角汤。解毒丸治痘未出而先发搐，狂言乱语，四肢痛，因外感风寒，内发心热。宣花散治痘青干黑陷，身不大热，便涩，热蓄于内，宜大黄汤下。地黄膏、黄柏膏治痘稠密，喘渴饮食，宜散下之。玉露散治夏月火炽，痘大发热，烦躁渴，大便结。非胃热相火盛者，不宜服。栀子麦冬汤，治八九日唇枯焦心热。紫草汤治初起痘出不快，色不活，大便不通。清脾散治三四日痘出，而地不清，毒侵阳位者。犀角汤治心烦热，衄血不止。“以上俱系火症，属三阳，宜详症施治。”