一、络 实
对于络实者，叶天士在《临证指南医案》中指出：“《经》以风、寒、湿三气合而为痹，然经年累月，外邪留着，气血皆伤，其他为败痰凝瘀，混处经络。”即痹证一方面如《内经》所言可因外感风、寒、湿三邪袭络，致经络中气血运行不畅，不通则痛而为痹。另一方面，亦可因外感邪气留着经络，经年累月，形成瘀血凝痰，使四肢关节失于荣养而为痹。此两者皆是络脉不虚，外邪或病理产物阻络而致痹证。因此实证包括风湿阻络、寒湿阻络、湿热阻络、痰瘀阻络四种证型。
1．风湿阻络 外感风湿邪气入络在《临证指南医案·痹》中有两种体现，一是新病络实，风湿之邪气初入络，而导致经络阻遏诱发痹证。如“王案，努力经气受伤，客邪乘卫阳之疏而入，风湿阻遏经隧，为肿为痛，大汗连出，痛仍不止，而大便反滑。其湿邪无有不伤阳气者，固卫阳以却邪，古人正治，以湿家忌汗耳”；二则是久病络实，风湿之邪气留着络脉积久不除，成痰、瘀、热邪气阻络。“鲍案，风湿客邪留着经络，上下四肢流走而痛，邪行四犯，不拘一处，古称周痹。且数十年之久，岂区区汤散可效？凡新邪宜急散，宿邪宜缓攻，蜣螂虫、全蝎、地龙、穿山甲、蜂房、川乌、麝香、乳香，上药制末，以无灰酒煮黑大豆汁泛丸。”“吴案，风湿化热，蒸于经络，周身痹痛，舌干咽燥，津液不得升降，营卫不肯宣通，怕延中痿，生石膏、杏仁、川桂枝、苡仁、木防己。”
上述案例皆突出风湿入络致痹的特点：关节肿痛，且疼痛游走不定，病及一个或多个关节，周身痹痛。针对不同致病的病因，风湿之邪初客经络者，以祛风除湿为主，加以“辛香通络”；风湿入络化热者，祛风除湿的同时，需配合清气分之热邪及“辛温通络”；风湿留着经络较久者，则以虫蚁“搜剔通络”为主。治疗以防风、羌活、独活、薏苡仁、海桐皮、木防己等祛风除湿药，片姜黄、桂枝木、川乌等辛温通络药，生石膏、杏仁等清气分之热邪药，蜣螂虫、全蝎、地龙、穿山甲、蜂房等搜剔通络之虫蚁，谨遵“络以通为用”的基本治疗原则。(https://www.daowen.com)
2．寒湿阻络 叶天士在《临证指南医案·痹》中对寒湿阻络导致的痹证，亦有自己的见解。认为机体外感寒湿邪气，导致络脉滞涩不通，不通则痛，进而使肌肉关节筋脉疼痛。“某案，左脉如刃，右脉缓涩，阴亏本质，暑热为疟，水谷湿气下坠，肢末遂成挛痹。今已便泻减食畏冷，阳明气衰极矣。当缓调，勿使成疾，生白术、狗脊、独活、茯苓、木防己、仙灵脾、防风、威灵仙。又湿痹络脉不通，用苦温渗湿小效，但汗出形寒泄泻，阳气大伤，难以湿甚生热例治。通阳宣行以通脉络，生气周流，亦却病之义也。生白术、附子、狗脊、苡仁、茯苓、萆薢”，“某案，寒湿滞于经络，身半以下筋骨不舒，二便不爽。蠲痛丹（延胡索、川楝子、茴香、白牵牛子、当归、高良姜、青皮、木香、乌药、全蝎）”。上述案例皆是寒湿阻络致痹，其临床特点为以肢体关节疼痛较剧，得热痛减，遇寒痛增，逆冷，恶寒无汗，二便不爽。治疗上应该散寒除湿，通络止痛。药用独活、茯苓、木防己、白术、防风、薏苡仁、萆薢、淫羊藿、威灵仙等以祛除湿邪，再加鹿角霜、附子、沙苑子、小茴香、当归、川桂枝、茯苓、乌药、高良姜等散寒兼“辛温通络”。
3．湿热阻络 叶天士在《临证指南医案·痹》中，既继承《内经》对痹证的病因方面的认识，还进一步丰富了其内容，指出“从来痹证每以风、寒、湿三气杂感主治。召恙之不同，由乎暑暍外加之湿热，水谷内蕴之湿热，外来之邪着于经络，内受之邪着于腑络”。在《内经》所述风、寒、湿三气杂至而为痹的基础上，认为外来湿热之邪亦可留着于经络而致痹。如：“沈案，从来痹证每以风、寒、湿三气杂感主治。召恙之不同，由乎暑暍外加之湿热，水谷内蕴之湿热，外来之邪着于经络，内受之邪着于腑络，故辛解汗出，热痛不减。余以急清阳明而致小愈，病中复反者，口鼻复吸暑热也。是病后宜薄味，使阳明气爽，斯清阳流行不息，肢节脉络舒通，而痹痿之根尽拔。至若温补而图速效，又非壮盛所宜。人参、茯苓、半夏、广皮、生于术、枳实、川连、泽泻。”“石案，脉数右大，湿渐化热，灼及经络，气血交阻，而为痹痛。阳邪主动，自为游走，阳动化风，肉腠浮肿，俗谚称为‘白虎历节’。川桂枝、木防己、杏仁、生石膏、花粉、郁金。”“方案，左脉弦大，面赤痰多，大便不爽。此劳怒动肝，令阳气不交于阴，阳维、阳跷二脉无血营养，内风烁筋，跗臁痹痛。暮夜为甚者，厥阴旺时也。病在脉络。金斛、晚蚕沙、汉防己、黄柏、半夏、萆薢、大槟榔汁。又痛，右缓左痛，湿热未尽，液虚风动也。生地、阿胶、龟板、豆皮、茯苓、通草。”“宋案，病者长夏霉天奔走，内踝重坠发斑……诊得右脉缓，左脉实。湿热混处血络之中，搜逐甚难……鹿角霜、生白术、桂枝、茯苓、抚芎、归须、白蒺藜、黄菊花。”此四则案例，皆是湿热入于络脉，致使络脉不通致痹。其中第二则案例皆是由湿化热，成湿热之候；第三则案例则是湿热损伤阴液，生痰生风；最后一则案例是病久湿热入于血络。对于湿热阻络所致的痹证，临床症见肢体关节疼痛，多兼发热、恶风、口渴等全身症状，脉滑数。治当清热祛湿，通络止痛。用药以白术、茯苓、半夏、防己、薏苡仁、晚蚕沙等祛除湿邪；用石膏、杏仁、滑石、黄柏、黄菊花、川黄连以清络中之热；再入桂枝、姜黄、当归须等辛温活血之品以通络。又根据其不同的临床表现，暑热伤气者，加人参以补气，且用枳实、陈皮兼顾阳明；阴虚风动者加金斛、阿胶、生地以滋阴清热；对于病久湿热入于血络者，则选用大量辛润活血通络之品，如川芎、当归须、鹿角霜等。
4．痰瘀阻络 叶天士认为“久病入络”“久痛入络”，久病则容易生痰瘀，在《临证指南医案·痹》和《临证指南医案·腰腿足痛》中有数例相关医案。如：“张案，四肢经隧之中，遇天冷阴晦，疼痛拘挛。痈疽疡溃脓，其病不发，疡愈病复至，抑且时常衄鼽。《经》以风、寒、湿三气合而为痹。然经年累月，外邪留着，气血皆伤，其化为败瘀凝痰，混处经络，盖有诸矣。倘失其治，年多气衰，延至废弃沉疴。当归须、干地龙、穿山甲、白芥子、小抚芎、生白蒺，酒、水各半法丸。”“李案，积伤入络，气血皆瘀，则流行失司。所谓痛则不通也，久病当以缓攻，不致重损。桃仁、归须、降香末、小茴、穿山甲、白蒺藜、片姜黄、煨木香，韭白汁法丸。”以上两则案例皆是由痹证日久，痰瘀痹阻络脉，血行滞涩引起的。临床表现常见：肢体关节刺痛，关节肿胀，屈伸不利，脉涩。治疗当活血化瘀，搜剔通络。其中以当归、桃仁、片姜黄、川芎、降香末、煨木香等药物活血化瘀，以白芥子祛痰，以地龙、穿山甲虫类药物搜剔通络。对于血瘀不行，经久不愈者，叶天士擅用虫类祛瘀，因其认为：“每取虫蚁迅速飞走诸灵，俾飞者升，走者降，血无凝着，气可宣通，搜剔经络之风湿痰瘀莫如虫类，藉虫蚁血中搜逐，以攻通邪结。”所以利用虫类药物走窜善行之性，搜剔络脉可获良效。