二、络　虚

叶天士认为“至虚之处，便是容邪之处”“络虚留邪”。痹证邪侵日久，对于体虚或年老体弱者易损伤正气，引起络脉虚滞、失养。而病络虚，对络虚引起的痹证，叶氏承《素问·阴阳应象大论》：“形不足者，温之以气，精不足者，补之以味。”主张“大凡络虚，通补最宜”。治以补益为主，扶助正气，驱邪外达，补益用益气补血、养阴润燥、荣养脉络之品，配伍通络的药物治疗。而体虚引起的络脉空虚，又分为阳虚、阴虚、气血不足、肝肾亏虚四种证型。

1．阳虚　“唐案，右后胁痛连腰胯，发必恶寒逆冷，暖护良久乃温，此脉络中气血不行，遂至凝塞为痛，乃脉络之痹证，从阳维、阴维论病。鹿角霜、小茴香、当归、川桂枝、沙苑、茯苓。”（《临证指南医案·痹》）此则案例是由于络中阳虚，气血运行不畅，不通则痛而致痹。临证见肢体肿痛，恶寒，四肢逆冷，得热痛减。治以温阳祛寒，通络止痛。以鹿角霜、小茴香、桂枝、沙苑等药物温阳驱寒，而以当归、桂枝通络止痛，属“辛温通络”之范畴。

2．阴虚　“沈案，用养肝血息风方，右指仍麻，行走则屈伸不舒，戌亥必心热烦蒸。想前法不效，杞、归辛温，阳动风亦动矣。议去辛用咸，若疑虑途次疟邪未尽，致脉络留滞，兼以通逐缓攻亦妙。熟地、龟胶、阿胶、秋石、天冬、麦冬、五味、茯神。蜜丸，晨服。桃仁、穿山甲、干地龙、抚芎、归须、丹皮、红花、沙苑。香附汁丸，夜服。”（《临证指南医案·痹》）此案例则是由于阴虚风动，络虚不荣而为痹。阴虚风动为叶天士的创新之处，临证表现为痹痛而麻，行走屈伸不舒。治当养阴润燥，荣养脉络，兼活血通络，使络脉濡润而不凝。常用甘寒、咸寒之品以滋养，如生地、阿胶、龟胶、天冬、麦冬、五味子；以桃仁、穿山甲、干地龙、川芎、当归须、牡丹皮、红花、沙苑活血通络。(https://www.daowen.com)

3．气血不足　叶天士认为络虚大多受气血影响，气血虚衰而使脉络失养。如：“俞案，肩胛连及臂指走痛而肿一年，乃肢痹也。络虚留邪，和正祛邪。黄芪、防风、海桐皮、生白术、归身、川羌活、片姜黄、白蒺藜。”“痛起肩胛，渐入环跳髀膝。是为络虚。黄芪、于术、当归、茯苓、防己、防风根、姜黄、桑枝。”“沈案，脉芤汗出，失血背痛。此为络虚。人参、当归、枣仁、白芍、炙草、茯神。”临证应多由气血虚弱引起痹痛的同时，并见正气不足的表现。治应益气补血，祛邪通络。以黄芪、白术、当归、茯苓、白芍、甘草、茯神、人参、枣仁等补气生血，而以羌活、防风、白蒺藜、防己、桑枝等祛除外邪，以片姜黄、当归等辛散横行通络。

4．肝肾亏虚　在《临证指南医案·痹》篇、《临证指南医案·腰腿足痛》篇和《临证指南医案·肩臂背痛》篇中对于肝肾亏虚的案例亦有数例。如“长夏湿痹，经脉流行气钝，兼以下元脉络已虚，痿弱不能步趋，脊膂常似酸楚，大便或结或溏，都属肝肾、奇经为病。盖必佐宣通脉络为正治法，倘徒呆补，夏季后必滋湿扰，须为预理。肉苁蓉、小茴香、巴戟天、归身、远志、鹿角霜、桑椹子、生茅术、茯苓、熟地黄（姜汁制），另用金毛狗脊三斤，煎膏和丸。”“朱案，脉细色夺，肝肾虚，腰痛。是络病治法。生羊内肾、当归、枸杞子、小茴、紫衣胡桃、茯神。”“老年腰膝久痛，牵引少腹两足，不堪步履。奇经之脉隶于肝肾为多。鹿角霜、当归、肉苁蓉、薄桂、小茴、柏子仁。”“汪案，脉涩，腰髀环跳悉痛，烦劳即发。下焦空虚，脉络不宣，所谓络虚则痛是也。归身、桂枝木、生杜仲、木防己、沙苑、牛膝、萆薢、小茴。”“庄案，督虚背疼，脊高突。生毛鹿角、鹿角霜、枸杞子、归身、生杜仲、沙苑、茯苓、青盐。”“张案，督虚，背痛遗泄。生毛鹿角、鹿角霜、生菟丝子、生杜仲、沙苑子、白龙骨。”此六则案例皆是下焦肝肾空虚，进而导致络脉空虚，不荣则痛。叶天士认为八脉隶属于肝肾，则肝肾亏虚，奇经八脉空虚不充。临证多见筋骨肌肉痛软无力，酸楚，乏力，不堪步履，腰脊佝偻不舒，关节变形，脉小、脉细等，以肝肾亏虚而致痹。治应补益肝肾、填补络道。治疗以熟地、肉苁蓉、杜仲、牛膝、紫衣胡桃、牛膝、桑椹、巴戟天、枸杞子、菟丝子等补肝肾、强筋骨；以鹿角霜、生羊内肾等血肉有情之品填补络道；再加以小茴香、桂枝、当归等辛温活血通络，使补而不滞。叶天士承《内经》对络病与痹证的理论知识，在诊治内伤杂病时，吸收《伤寒杂病论》的治疗经验，较全面认识痹证与络病的关系，且其云：“医者不知络病治法，所谓愈究愈穷矣。”因此创建较完善的络病之痹证的诊疗体系，对于痹证充分利用“络病”的诊疗原则。其用药规律及经验，不仅让后世医家对痹证与络病有了新的理论认识，在诊治方面也有重要的借鉴意义，可以有效地指导临床。

（《中华中医药杂志》，2016年第31卷第5期）