攻补兼施法的应用

玉烛散　攻补兼施剂适用于里实正虚而大便秘结之证。此证主要表现为腹满便秘而兼气血不足或阴津内竭者，只有攻补兼施、邪正兼顾，才能两全。《临证指南医案》中明确提出用张子和玉烛散治疗痉厥（膻中热郁心窍蒙）和仿张子和玉烛散意治疗胎前（殒胎不下）。张子和《儒门事亲》卷十二载该方，原方由当归、川芎、熟地、白芍、大黄、芒硝、甘草各等分组成，具有养血清热、泻积通便之功效。主治血虚发热，大便秘结；或妇女经候不通，腹胀作痛；或产后恶露不尽，脐腹疼痛；或胃热消渴，善食渐瘦，或背疮初发。《临证指南医案》卷七痉厥谢女案中：“大便两旬不解，定是热结在血，仿古人厥应下之义，用张子和玉烛散。”本案符合血虚发热，妇女经候不通，大便秘结之症，用四物汤加调味承气汤攻补兼施，以达两全之效。同时，在该案中也提及要顾护阴液的治疗思想。

综上所述，叶天士《临证指南医案》中对使用下法的病证医案作了较为详细的记录和阐述。医著中所用的攻下法包括常用的寒下、润下、温下、逐水、攻补兼施等用法。其中治疗下焦蓄血证的桃仁承气汤用于治疗大便艰难，以及年老和产后血虚便秘的五仁丸、主治寒极里实证的大黄附子汤等是临床常用方剂，而更衣丸、芦荟丸、当归芦荟丸、玉烛散等现代临床应用不太广泛。(https://www.daowen.com)

总之，在《临证指南医案》中不仅反映出叶天士对仲景、张子和、李东垣等前世医家下法思想的认真研究和继承，同时也体现了叶天士从临床出发，辨证论治的创新精神。叶天士的下法应用范围很广，对下法的应用辨证精准，根据病位、病性、病情轻重缓急的不同随证立法组方，在针对火腑壅结便闭、肝胆火旺实证时采用寒下法治疗，以通为用。针对年高阴虚者，注意顾护阴液。对阳虚患者，通下的同时予以扶阳。同时在久病体弱、血虚便闭病案中体现了以通为补的思想及辨证论治的使用攻补兼施、兼顾邪正的思想。体现了叶氏学习古方古法，但又不拘泥于古方古法，灵活多变，随机立法的特点。叶天士不仅是一位温病学家，而且在对内伤杂病的治疗方面也颇具特色。他将下法经方灵活辨证论治地应用于各科疾病的治疗思路值得后世学习。

（《云南中医学院学报》，2013年第36卷第3期）