“泄肝安胃”法治疗糖尿病泄泻的理论与实践
1．病因病机 阅读古籍与临床实践发现糖尿病泄泻不仅责之脾肾，亦与肝密不可分。明代吴崑《医方考》云：“泻责之脾，痛责之肝，肝责之实，脾责之虚，脾虚肝实，故令痛泻。”肝属木，脾（胃）属土，木能克土。而土得木而达之，所以正常时木能疏土，病变时肝旺则木盛，横克中土，胃气上逆，脾湿下注，呕恶泄泻。因此，脾肾亏虚可致泄泻；肾阳虚，命门火衰可致泄泻；肝旺克脾土亦会导致泄泻。又陈无择在《三因极一病证方论·泄泻叙论》中提出：“喜则散，怒则激，忧则聚，惊则动，脏气隔绝，精神夺散，以致溏泄。”此明确阐明了情志失调亦可引起泄泻。《景岳全书·泄泻》曰：“凡遇怒气便作泄泻者，必先以怒时夹食，致伤脾胃，故但有所犯，随触而发，此肝脾二脏之病也。盖以肝木克土，脾气受伤而然。”此进一步说明了情绪导致肝木克脾土而致泄泻。
2型糖尿病作为身心疾病，很多患者的发病与生活节奏的加快、焦虑、工作压力增大所导致的情绪紧张，情志不畅密切相关，然而情志不畅亦可导致肝气郁滞化火，从而横克脾土引发泄泻。
2．临床治疗 针对肝木横克脾土导致糖尿病患者泄泻的临床现状，考查《素问·脏气法时论》云：“肝苦急，急食甘以缓之；肝欲散，急食辛以散之，以辛补之，以酸泄之。”此处明确指出当以酸性之品泄肝。根据《素问·脏气法时论》的药性理论，研究叶天士《临证医案指南·泄泻》中治疗泄泻。
（1）张妪：腹鸣䐜胀，清晨瘕泄。先以息风安脾胃方，人参，茯苓，木瓜，炒乌梅，炒菟丝子。又泄肝醒胃方，吴茱萸，生白芍，炒乌梅，人参，茯苓。这里叶氏用了“息风安脾胃”“泄肝醒胃”的说法。
（2）朱案：消渴干呕，口吐清涎，舌光赤，泄泻，热病四十日不愈，热邪入阴。厥阳犯胃，吞酸不思食。久延为病伤成劳。川黄连，乌梅，黄芩，白芍，人参，诃子皮。这里叶氏治的是消渴病合并泄泻，即今日之糖尿病泄泻。
（3）某：腹鸣晨泄，巅眩脘痹，形质似属阳不足。诊脉小弦，非二神、四神温固之症。盖阳明胃土已虚，厥阴肝风振动内起，久病而为飧泄。用甘以理脾，酸以制肝。人参，茯苓，炙草，广皮，乌梅，木瓜。此案叶氏更详细地记录了诊疗思路，酸以泄肝，乌梅，木瓜，白芍，诃子之属；甘以安脾胃，人参，茯苓，炙甘草，陈皮等。
3．案例4则
案1 单纯泄泻案（兼肾阳虚）
患者，男，55岁。
初诊（2017年4月11日）
2型糖尿病病史9年，规律服用降糖药物，空腹血糖控制在6～7mmol／L。反复腹泻3个月，每日3～4次，多则每日6～7次，粪便稀薄，多次查大便常规、大便培养、肠镜，均为阴性。曾服肠泰合剂等药未见明显好转。平时口苦心烦，面黄，舌淡红，苔薄白，脉弦。辨证为肝旺脾虚，治以泄肝安胃。处方：
党参12g，茯苓12g，黄芩炭10g，炙甘草8g，炒白芍12g，木瓜10g，乌梅20g。
7剂。水煎服。7剂后大便次数明显减少，仍觉便稀，守方去黄芩炭，改菟丝子12g，继服14剂后，便质正常，每日1次。后随访至年底，大便均正常。
案2 泄泻伴呕吐案（兼阴虚）
患者，女，58岁。
初诊（2017年10月23日）(https://www.daowen.com)
2型糖尿病10年，规律服药，血糖控制平稳，上周出现呕吐腹泻，每日大便3～4次，小腹隐痛，呕吐时作时止，食不慎则大便溏。今餐后血糖9．4mmol／L，全身乏力，潮热盗汗，遇热颈汗出，伴口渴，时而急怒，时舌体轻痛。舌红，苔黄干，脉沉。辨证：心肝火旺，中土不足，兼阴虚。处方：
炒白芍12g，麦冬10g，木瓜10g，炒扁豆12g，炒山药20g，制鳖甲10g（先下），制龟甲10g（先下）。
14剂。水煎服。药后大便每日1～2次，未再呕吐。
案3 泄泻伴腹胀案（寒热错杂）
患者，男，66岁。
初诊（2018年1月12日）
2型糖尿病15年，现注射胰岛素，血糖控制平稳，腹胀腹泻3个月，每日大便5～6次，小腹胀满难忍，大便溏软，每日5次左右，排出不畅。急躁易怒，头汗出，下肢畏寒。舌淡红，苔黄，脉弦尺弱。平素饮酒。辨证：肝火旺，脾气虚，上热下寒。处方（取乌梅丸意）：
党参12g，茯苓10g，炒扁豆12g，乌梅20g，木瓜10g，黄连5g，桂枝5g，黑顺片5g（先下），干姜3g。
14剂。水煎服。药后每日大便1次，成型，腹胀逐渐消失。
案4 泄泻伴胁痛案（兼肝阴虚）
患者，女，64岁。
初诊（2018年9月25日）
2型糖尿病伴胆囊炎8年，遇冷腹泻，每日大便4～5次，溏泄不成型，右胁下胀痛，轻恶心，反酸，纳少，咽不爽，有痰，双足畏热，舌暗红，苔黄干腻小裂纹，脉弦细。今日餐前血糖：6．1mmol／L。辨证：肝阴不足，中阳亏虚。处方：
桂枝6g，天花粉15g，金钱草20g，瓜蒌皮15g，竹茹6g，炒白芍12g，炒扁豆15g，炒山药30g，乌梅15g。
14剂。水煎服用，药后大便每日1次，成形。仍纳少，加党参12g，继服14剂。纳转佳。随方加减调理2个月胆囊炎未再发作。
按：患者素体肝旺脾虚，治疗以泄肝安胃为主，其中党参甘温，健脾助运；茯苓甘淡利湿；炙甘草补脾益气，三药合用亦有四物之意，亦有白扁豆、炒山药和中化湿，共治土虚，脾胃不虚，则肝木虽强，亦无乘脾之患。炒白芍酸敛柔肝；木瓜性温味酸，和胃化湿；乌梅酸涩肠治久泻。参、苓、草与芍、瓜、梅合用，使脾得健运，肝得疏泄。且有芩、连燥湿泻热，菟丝子、黑顺片温补肾阳。鳖甲、龟甲滋阴潜阳。诸药相伍，使肝能疏泄，而脾胃气机升降协调，水液运化正常而泻自止。