二、辨证要点

中医辨证，要在正确思维方法的指导下，对诊法所收集的病情资料进行分析、综合，以认识病证当前阶段的病位、病因、病性等。在长期的医疗实践中，中医学对辨证的认识不断发展、深化，创立了多种辨证方法。在《临证指南医案》脱肛篇中，叶天士进行多方位的辨证，如辨虚实、辨脏腑、辨脉象等，探其要妙，为脱肛的辨治提供依据。

1．辨虚实　虚实辨证是辨别邪正盛衰的纲领。《素问·通评虚实论》记载：“邪气盛则实，精气夺则虚。”《景岳全书·传忠录》曰：“虚实者，有余不足。”实指邪气盛，虚指正气不足。叶氏指出脱肛乃脾、肾亏虚所致，或为实邪所侵，故辨证时需辨明标本虚实。本虚者，应辨明气血阴阳；标实者，应辨明湿、热、火等诸邪。本虚主要以年老久病，面色萎黄，神疲乏力，下腹疼痛，大便带血为特征，标实常因感受湿热邪气而发病。临床上本病以虚证为主，兼有实邪。(https://www.daowen.com)

2．辨脏腑　脏腑辨证，是根据脏腑的生理、病理，对疾病证候归纳，来探究病机，判断病变的部位、性质、正邪盛衰情况等的一种辨证方法，是中医诊断的基础，是辨证体系中的重要组成部分之一。叶氏认为脱肛病位在大肠，但与脾、胃、肾等相关。如“某，便后少腹痛……肾虚不摄”，直接指出此患者病在肾；如孙案“都因饮食重伤脾胃，气下陷为脱肛”，明确指明病在脾胃。脾胃为仓廪之官，胃为水谷之府，饮食不当导致脾胃气虚，肠腑下陷脱出。

3．辨脉象　脉诊为中医四诊之一，脉象受到气血脏腑、血脉运行的影响。叶天士凭借脉象变化，结合临证表现，判断疾病的病位、邪正盛衰及疾病的预后，从而指导用药。如翁案，“按脉濡弱”，濡脉浮细无力而软，主虚证、湿困；弱脉沉细无力而软，主阳气虚衰、气血俱虚。据脉象推测，应为湿困气虚之象，结合症状“溲溺后阴囊筋牵着于肛”，虽然足厥阴肝经循行绕会阴部，但是切诊其脉濡弱，病位不在肝，绝对不能用疏泄之法治疗，应该用升举之法。再如吴案，“诊脉尺中下垂”，症状见“脱肛漏血，遇劳即发”，左、右尺脉分候的脏腑同为肾，“尺脉中下垂”，说明尺脉无力无根，则肾气衰，结合症状，应为肾虚之象。