四、处方小
据统计，《临证指南医案》全书叶氏共配制3002方，用药20021味次，平均每方仅6．67味药，方以6味者居多，共1209方（40．27%），其次为8味，共560方（18．65%），用药达10味及10味以上者不过174方（5．79%）。程门雪指出《未刻本叶氏医案》中“方多偶，用奇者十之一二耳。六味最多，多者八味，十味、十二味不甚多见也”。
《临证指南医案》各门之中，中风、脾胃、痰饮、温热、痹、痞、虚劳、郁、儿科等医案最有特色。中风病以辛凉甘寒为本，佐以驱风益血之药，变化较多。脾胃调治发明养胃阴法，案中多名言至论。痰饮诸案悉依仲景，最有卓识，严谨规矩，可师可法。温热诸法独辟蹊径，为大家手笔。至于幼科，本为家传，论理切当，方药平正而能变化，清代名医徐灵胎亦赞不绝口。然而，叶案于妇科、外科、五官诸专科缺乏专长，尤少外治。一些医案以鲍鱼、海参、黄鳝等入煎，有猎奇之嫌。某些医案灵动有余，严谨不足，失之浮泛，此为不足。前人评论叶氏对《伤寒论》缺乏深研，陈修园说叶氏“不用仲景正法，故于《伤寒论》一部未得师授，议论甚觉隔靴”。徐灵胎说叶氏“不长于伤寒”。评论虽有过激，但读案者能先将《伤寒论》学好学透，使根底扎实，则看叶案自能择善而从。
医案来源：《临证指南医案》，上海科学技术出版社，1959。
案1
陈，温邪逆传膻中，热痰蔽阻空窍，所进寒凉消导，徒攻肠胃，毫无一效。痰乃热熏津液所化，膻中乃空灵之所，是用药之最难。至宝丹芳香，通其神明之窍，以驱热痰之结极是。但稚年受温邪，是易阴亏津耗，必兼滋清以理久伏温邪为正。
犀角，鲜生地，元参，连翘心，丹皮，石菖蒲，化服至宝丹。
提要：本案为小儿温病神昏案。温病神昏用至宝丹，是叶氏治温病的特色。本案案语精辟，多为经验之谈。温病神志昏迷，叶天士采用具有犀角、麝香等动物药以及矿物药的至宝丹、紫雪丹等芳香开窍的成药，促进大脑功能的恢复，这是一大贡献。
温病出现昏迷是病势发展不顺的表现，故谓逆传。膻中为五脏心的替身。昏迷多为热痰蒙蔽空窍。所谓寒凉消导，即为大黄、芒硝之类的泻下剂。处方为犀角地黄汤去赤芍，加玄参、连翘、石菖蒲。
辨证：从叶天士反对用攻下药物来看，患者不具备大黄证。热痰之结，主要表现为神志昏迷。
论治：犀角目前已经不能使用，可以用水牛角代替，并加大生地、连翘的用量，也可以起到清心凉血的效果。本案的汤剂，现代可用于出血性疾病，如血小板减少、血友病等。但方中连翘的量宜大，可达30g，生地可用至60g，还可以加阿胶。至宝丹可以用于脑血管疾病以及各种疾病引起的昏迷，如肝昏迷。
附：至宝丹，犀角、朱砂、琥珀、玳瑁、牛黄、麝香、安息香。
案2
胡，五六，阳明脉络已空，厥阴阳气易逆。风胜为肿，热久为燥，面热，喉舌干涸，心中填塞，无非阳化内风，胃受冲侮，不饥不纳矣。有年久延，颇虑痱中。
羚羊角，连翘，丹皮，黑山栀，青菊叶，元参，花粉，天麻。
提要：案语首述病机，继论病因，再叙症状，“无非阳化内风……”进一步强调该病为肝阳肝风冲逆犯胃所致。最后推测预后，案语简明，论理清晰。治法以凉肝息风清热为主。
辨证：主要症状为面部烘热，红肿，咽喉干渴，胸闷，食欲不振。均属于风热证。以方测证，患者当有烦躁、失眠等症状，舌质红，脉弦而滑。
论治：阳化内风，是叶天士治疗中风病的学说之一。他认为中风病不是外风内袭，而是由于体内阳气的变动所致，是肝阳升动化成的内风，所谓阳化内风。其治疗方法也主要着眼于调节体内五脏的阴阳平衡，尤其是应用养肝柔肝、清热散风的药物。本案方用羚羊角、天麻凉肝息风为主；连翘、山栀、牡丹皮、青菊叶清泄风热；玄参、天花粉育阴。药虽仅8味，但味味着实切病，为中风证治之正法。徐灵胎对此颇有好评，谓“此方清和可用”。如加上黄芩可能更好。本方可以用于治疗高血压、更年期综合征、神经症、偏头痛、癫痫等疾病见有舌红、烦躁、头痛头昏者。
案3
江，积瘀在络，动络血逆。今年六月初，时令暴热，热气吸入，首先犯肺，气热血涌，强降其血，血药皆属呆滞，而清空热气，仍蒙闭于头髓空灵之所。诸窍痹塞，鼻窒息肉，出纳之气，都从口出，显然肺气郁蒸，致脑髓热蒸，脂液自下。古称烁物消物莫如火，但清寒直泄中下，清空之病仍然。议以气分轻扬，无取外散，专事内通，医工遇此法则，每每忽而失察。
连翘，牛蒡子，通草，桑叶，鲜荷叶汁，青菊花叶，临服，入生石膏末，煎一沸。
提要：本案为上焦风热鼻窒鼻息肉案。此案病机分析透彻，案语流畅，理法方药相扣甚紧。徐灵胎十分推重此案，谓“此等医案可传矣”。
辨证：鼻窒息肉，有寒热虚实之辨。本案辨为风热的要点在于：有出血史，鼻腔有分泌物比较黏稠（脂液）。以方测证，患者尚有烦热口渴以及舌红等症。
论治：本病由肺热郁蒸而成，方以辛凉散肺家风热，特别是石膏末清气分热之力尤胜。连翘清风热，牛蒡子通鼻窍。均为方中的主药。本方可以用于上呼吸道感染、急性鼻炎、鼻衄等，可加山栀、黄芩。如为鼻息肉，则以手术治疗为好。
案4
朱，初因面肿，邪干阳位，气壅不通。二便皆少，桂附不应，即与导滞。滞属有质，湿热无形，入肺为喘，乘脾为胀，六腑开合皆废，便不通爽，溺短浑浊，时或点滴。视其舌绛口渴，腑病背胀，脏病腹满，更兼倚倒左右，肿胀随着处为甚。其湿热布散三焦，明眼难以决胜矣。《经》云：从上之下者治其上，又云从上之下，而甚于下者，必先治其上，而后治其下。此症逆乱纷更，全无头绪，皆不辨有形无形之误。姑以清肃上焦为先。
飞滑石一钱半，大杏仁（去皮尖）十粒，生苡仁三钱，白通草一钱，鲜枇杷叶（刷净毛去筋，手内揉软）三钱，茯苓皮三钱，淡豆豉一钱半，黑山栀壳一钱，急火煎五分服。
原按：此手太阴肺经药也。肺气窒塞，当降不降，杏仁微苦则能降，滑石甘凉渗湿解热，苡仁、通草淡而渗气分，枇杷叶辛凉能开肺气，茯苓用皮，谓诸皮皆凉，栀、豉宣其陈腐郁结。凡此气味俱薄，为上焦药，仿徐之才轻可去实之义。
提要：本案为栀豉汤加味治疗湿热肿胀案。患者表现为全身水肿，小便短少，腹胀满，曾服用附子、肉桂等温阳药无效。本案的病情比较复杂，但叶氏从舌绛口渴、溺短浑浊、便不通爽等症状上，认定为湿热布散三焦。而因有全身水肿及气喘等，故定位在肺，用栀豉汤清胸膈郁热为主，并配以杏仁、薏苡仁开肺利湿，滑石、通草、茯苓利水。徐灵胎按：“喘胀此方甚合，足见心思灵巧，如此等治法真可编入医案。”
辨证：本病以水肿为主，为何不辨为脾虚？关键在于小便黄短而且混浊，舌质红绛，口渴。这是内有湿热的重要指征。
论治：叶天士所处的苏南，为水网地带，湿热病较多。他在湿热病的治疗方面也有相当丰富的经验。不过本案症重药轻，不知疗效如何。加连翘、麻黄、石膏似乎更为合乎病情。本方可用于夏秋季的感冒发热、咳嗽以及急性肾炎等病症。
案5(https://www.daowen.com)
程，五七，昔肥今瘦，为饮，仲景云脉沉而弦是为饮家。男子向老，下元先亏，气不收摄，则痰饮上泛，饮与气涌，斯为咳矣。今医见嗽，辄以清肺降气消痰，久而不效，更与滋阴，不明痰饮皆属浊阴之化，滋则堆砌助浊滞气。试述着枕咳呛一端，知身体卧着，上气不下，必下冲上逆，其痰饮伏于至阴之界，肾脏络病无疑。形寒畏风，阳气微弱，而藩篱疏撤，仲景有要言不烦曰：饮邪必用温药和之，更分外饮治脾，内饮治肾。不读圣经，焉知此理？
桂苓甘味汤，熟附都气加胡桃。
提要：本案为中年男子咳喘案。患者咳喘气急不能平卧，痰多清稀，畏寒恶风，曾服用清热化痰滋阴剂无效。叶桂改为桂苓五味甘草汤配合都气丸加附子、胡桃，以温肾化饮。本案阐述了痰饮咳喘诊断治疗的大法，案语流畅，是训导初学者的佳案。徐灵胎按：“明达之论，不愧为名家矣。”
辨证：昔肥今瘦为饮，提示瘦人多有饮。仲景云脉沉而弦是为饮家，则瘦人脉沉多有饮。推测患者比较瘦。也就是说，如果患者肥胖，虽有咳喘不可用上方。
论治：桂苓甘味汤应名桂苓五味甘草汤，为仲景治疗咳逆上气的效方，都气丸为六味地黄丸加五味子，此案又加熟附子、胡桃，是一张温肾化饮的好方，如痰白清稀者，加细辛、干姜更好。本方对于慢性气管炎、肺气肿等有效。
案6
万，二七，诊脉数，左略大，右腰牵绊，足痿，五更盗汗即醒，有梦情欲则遗，自病半年，脊椎六七节骨形凸出，自述书斋坐卧受湿。若六淫致病，新邪自解。验色脉推病，是先天禀赋原怯，未经充旺，肝血肾精受戕，致奇经八脉中乏运用之力，乃筋骨间病，内应精血之损伤也。
人参一钱，鹿茸二钱，杞子炒黑三钱，当归一钱，舶茴香炒黑一钱，紫衣胡桃二枚，生雄羊内肾二枚。
夫精血皆有形，以草木无情之物为补益，声气必不相应，桂附刚愎，气质雄烈，精血主脏，脏体属阴，刚则愈劫脂矣。至于丹溪虎潜法，潜阳坚阴，用知柏苦寒沉着，未通奇脉，余以柔剂阳药，通奇脉不滞，且血肉有情，栽培身内之精血，但王道无近功，多用自有益。
提要：患者为青年男子，形体瘦弱，平时经常坐卧书房，缺乏运动，因两足痿软无力，梦遗盗汗，背脊骨变形半年而来叶天士处求诊，诊得脉数。叶天士诊断为虚劳，肝肾精血损伤。处方为叶天士特有的温理奇阳方。
辨证：奇经病，多与肝肾有关。所不同的，是有督脉或任脉的病症，如脊椎病变、生殖系统功能低下、运动系统病变、血液系统病变等。多与筋、骨、精、血有关。患者大多瘦弱，所谓先天禀赋原怯；女性则多发育不良，孕育不能。
论治：叶天士强调奇经病的治疗必须使用动物药，也就是所谓的血肉有情之品。具体来说，为鹿茸、鹿角、鹿角胶、鹿角霜、羊肉、牛肉、牛乳、人乳以及动物的骨髓、肌腱、肾脏、睾丸等。并配合人参、当归、枸杞子、锁阳、巴戟天、胡桃、韭菜子等药物。对于属于阴血虚的奇经病，则选用龟甲、淡菜、阿胶、紫河车以及生地、麦冬等养阴药。运用动物药治疗慢性虚损性疾病，是叶天士治疗内伤病的经验之一。这是他吸收民间食疗经验，结合中医经络理论而发明的一种方法。应该说，该方法比较适合他那个时代和吴中地区生活特点。目前这张方剂可以用于再生障碍性贫血、老年体弱、老年性脑萎缩、脑垂体功能低下、骨质疏松、不孕、男子精子活力下降等。
案7
王，数年病伤不复，不饥不纳，九窍不和，都属胃病。阳土喜柔偏恶刚燥，若四君异功等，竟是治脾之药。腑宜通即是补。甘濡润，胃气下行，则有效验。
麦冬一钱，火麻仁一钱半炒，水炙黑小甘草五分，生白芍二钱，临服入青甘蔗浆一杯。
提要：患者患有慢性疾病，目前主要症状为便秘、食欲不振。先前的医生大多从脾虚论治，与四君子汤、异功散等服用，但效果不显著。叶天士认为此病为胃阴虚，处方为芍药甘草汤加味。案语首先扼要记叙病史及症状，并作出诊断，然后就胃腑的生理特性、治疗原则作出议论。徐灵胎曾评此案“方极灵妙”。
辨证：从“九窍不和”一句推测，患者当有口干燥、目干涩、便燥结等症状。胃阴虚证是叶天士首先概括的。该证多见于发热性疾病的后期、慢性消耗性疾病以及年老体弱者。其主要临床表现为食欲不振、大便秘结以及消瘦，舌质可见少苔或者光红。
论治：脾胃病的治疗，李东垣主张补中升阳。脾胃分治，始于叶天士。叶天士认为脾主升，胃主降，升脾药多温燥，降胃药多凉润。所以，治法以甘寒濡润以复津液，为叶氏养胃阴之主法。用药以麦冬养胃为主，佐芍药、甘草酸甘化阴，火麻仁润燥通便，甘蔗有“天生复脉汤”之称，用于胃燥津伤之证尤为适宜。但方中用量似乎太小，应当适当加大，如麦冬可以用至30g，生白芍的用量也应该在20～30g。本方药味甘酸，比较可口，可用于羸瘦之人的慢性肝病、心脏病、肿瘤、肺结核、肌肉萎缩、老人口腔干燥症等慢性疾病以改善体质，也可用于小儿盗汗、多动、便秘、厌食以及营养不良的调理。临床应用还可以加北沙参。如果咽喉不利、呕吐，可以加少量半夏。
案8
秦，久有胃痛，更加劳力，致络中血瘀。经气逆，其患总在络脉中痹窒耳。医药或攻里，或攻表，置病不理，宜乎无效。形瘦清减，用缓逐其瘀一法。
蜣螂虫（炙）一两，䗪虫（炙）一两，五灵脂（炒）一两，桃仁二两，川桂枝尖生五钱，蜀漆（炒黑）三钱，用老韭根白捣汁泛丸，每服二钱，滚水下。
提要：患者为形体消瘦的体力劳动者，有胃痛多年，曾经服用过多种药物均无效。叶天士认为是络中血瘀。处方为其特有的由虫类药组成的活血化瘀方。
辨证：患者形瘦，胃痛经久不愈，可能伴有反胃、呕吐诸胃气上逆之症。因使用桃仁、䗪虫等活血药，推测患者当有胃痛固定不移、舌瘦而暗、脉涩、面色暗黑少华、肌肤甲错等症。叶天士主张经络分治。经主气，络主血，凡是初病在经在气，久病入络入血，由此提出了“久病入络”的学说。凡是疼痛性疾病，只要经久不愈者，均可考虑有血瘀在络的可能。
论治：叶天士治疗络病的特点，一是采用昆虫类药物，如䗪虫、蜣螂虫、地龙、九香虫等，二是采用丸剂。他认为络病的治疗不可急攻，只可缓图，所谓“缓逐其瘀”，丸药便于经常服用，同时，虫类药中所含的某些生物活性物质在丸剂中可能更易发挥效用。所以，使用丸药比较合适。目前使用本方可以采用粉末装胶囊口服的办法。本案的处方，可用于肝脾肿大、肠粘连、肠结核、胃肠神经症、慢性盆腔炎以及皮肤病等。
案9
刘，三八，《周礼》采毒药以供医事，盖因顽钝沉痼，着于躯壳，非脏腑虚损，故必以有毒攻拔，使邪不留存、凝着气血，乃效。既效矣，《经》云大毒治病，十去其五。当此只宜爱护身体，勿劳情志，便是全功道理。愚人必曰以药除根，不知天地之气，有胜有复，人身亦然。谷食养生可御一生，药饵偏胜岂可久服？不观方士炼服金石丹药，疽发而死者比比。
何首乌，黑芝麻，桑枝，桂枝，汤泛丸。
提要：从“顽钝沉痼，着于躯壳”以及用药来推测，患者为骨关节疼痛性疾病，而且已经较长时间服用有毒药物。叶天士不主张继续使用有毒药物，在医案中发表了自己对该疾病的认识以及治疗思想。此案可当作医论看。
论治：本案反映了叶天士的治疗思想。第一，骨关节疼痛必定需要使用峻猛的甚至带有一定毒性的药物以迅速解散邪气。第二，大毒治病，十去其五，一旦有效以后，就应该及时停药，以防止药物的毒副反应发生。第三，药物不能除病根，养生当以饮食调养以及调摄情志。此外，本案处方采用桂枝汤加上养血祛风的何首乌、黑芝麻、桑枝，以调和营卫，并且为丸缓图，显然是平稳的善后方法。目前可以借用于老年性骨关节病的治疗。
（《江苏中医药》，2005年第26卷第5期）