〖肺动脉瓣关闭不全-风湿心痹证〗

辨识要点　①符合肺动脉瓣关闭不全诊断；②心悸；③动则气急；④易患呼吸道感染；⑤阵发性呼吸困难；⑥肝脏肿大；⑦尿少；⑧心律不齐；⑨胸骨左缘第2肋间扪及肺动脉收缩期搏动伴收缩或舒张期震颤；⑩胸骨左下缘扪及右心室高动力性收缩期搏动；⑪第二心音肺动脉瓣成分增强；⑫第二心音呈宽分裂；⑬胸骨左缘第4肋间常有第三和第四心音；⑭胸骨左缘第2～4肋间有第二心音后立即开始的舒张早期叹气样高调递减型杂音；⑮胸骨左缘第2肋间在喷射音后有收缩期喷射性杂音；⑯X线胸片示右心室和肺动脉干扩大；⑰心电图示右心室肥厚征；⑱超声心动图证实肺动脉瓣关闭不全；⑲舌紫苔白脉滞。

临床决策　行血除痹。

治疗推荐　①《类证活人书》卷16附子散：附子、桂枝、当归、干姜、半夏、白术，常规剂量，每日2次水煎送服黑金丸20粒。②《圣济总录》卷72黑金丸：沉香、附子、木香、青皮、干姜、细墨、三棱、莪术、桂枝、大黄、干漆、麝香、硇砂，常规剂量研为细末，炼蜜为丸如梧桐子大，每次20粒，每日2次温水送服。③人工瓣膜置换术。(https://www.daowen.com)

常用药物　附子，桂枝，当归，干姜，白术，肉苁蓉，牛膝，沉香，木香，青皮，干姜，三棱，莪术，桂枝，大黄，干漆，石斛，防风，茯苓，人参，熟地，覆盆子，萆薢，五加皮，天雄，蛇床子。

思路拓展　《读医随笔》：世但知大便滑利之伤气，而不知小便滑利之更伤气也；但知小便频数之伤阴，而不知以二苓、泽泻、木通等强利小便，而小便并不能利者之更伤阳也。近日医家，惑于前人治病以小便清利为快捷方式之语，不拘何病，率用二茯、泽泻，往往真气下脱，邪气内陷，缠绵不解。殊不知前人之意，是谓三焦气化通畅，即自小水通行，所谓里和也，以小便清利为里和之标验也。后人只当求所以和里之法，不当但利小便。盖膀胱贴切命门，为命门元气发嘘之第一关隘。《内经》谓：三焦膀胱，应于毫毛腠理。以元气行于膀胱，充于三焦，达于毛理也。今泻膀胱，是直泻元气发嘘之根矣。故阴虚之人不可利小便，阳虚之人尤不可利小便。钱仲阳曰：小热解毒，大热利小便。李东垣曰：肺受热邪，津液气化之源绝，则寒水断流，膀胱受湿热，癃闭约束，则小便不通，宜木通以治之。朱二允曰：小便利，则诸经火邪皆从小便而下降矣。夫火蓄于内，有宜通大便者，是热结于肠胃之渣滓，在浊道，不在清道也；有宜利小便者，是热邪淫溢于三焦之血脉，清道为热浊所搏，宜以养阴之药，如生地、花粉之类，复其津液，使热邪浮动，从血脉退出于津水之中，而以渗药利之而俱下，故小便利者，阴生而火退也。亦有热邪清浊两结者，张子和有玉烛散，陶节庵有黄龙汤，皆四物、承气合方，胡宗宪更谓先养阴活血，使毒不沾连于肝，然后可以承气下之。是又分先后治法也。故水蓄于内，宜利小便；火蓄于内，亦不外利小便。仲景治伤寒蓄水，用五苓散，多饮暖水者，岂所蓄之水不足利耶？