吴门医家叶天士从脾胃论治血证学术思想探析
上海中医药大学 彭君伟 方 静
上海中医药大学附属普陀医院 周 帆
江苏省苏州市中医医院 陈 江
血证是以出血为主要临床表现的内科病证，虽为临床常见病，但其成因复杂，要欲十全，实属不易。叶天士作为吴门医派的代表医家之一，不仅是温病学大家，而且在治疗内科血证方面也有很多独到的见解和方法。其在《临证指南医案》《未刻本叶氏医案》等有关血证的诸多病案中，着重强调了脾胃亏损所致血证的论治，拓展了血证的治疗思路。
一、从脾胃论治血证的理论基础
脾胃与血证密切相关，主要体现在脾统摄血脉和中焦化生血液两个方面。脾胃受纳、运化水谷，化生精微，为血液生化之源，正如《灵枢·决气》所载“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”。唐容川《血证论》亦认为“食气入胃，脾经化汁，上奉心火，心火得之，变化而赤，是之谓血”。同时脾也有统摄血液在脉中运行而不溢出脉外的作用，即“脾能统血，则血自循经而不妄动”之理。所以临床上各种病因导致脾气不足、统血之能受限，则血液不循常道而发为吐血、便血、尿血、崩漏等多种出血病证；脾胃受纳、运化不行，则气血生化之源不安，并可导致脾气虚而形成恶性循环。前辈医家亦认识到脾胃在血证发生、发展过程中的重要性：如叶氏在《临证指南医案·吐血》中说道：“血之所生化者，莫如阳明胃腑，可见胃为血症之要道，若胃有不和，当先治胃也。”《仁斋直指》云：“一切血症，经久不愈，每每以胃药收功。”《血证论》中也提到：“血之运行上下，全赖乎脾。脾阳虚则不能统血，脾阴虚又不能滋生血脉。”叶氏继承了李东垣《脾胃论》中“脾胃为后天之本”的思想，创立胃阴学说，倡导脾胃分治，并将其广泛运用到血证治疗中，使血证治法和理论更加完备。
二、从脾论治血证
1．升阳健脾法 叶氏认为，脾为阴土，喜燥恶湿，其在《临证指南医案》等著作中多有论及“太阴湿土，得阳始运”“脾宜升则健”“脾喜刚燥”等。“湿喜归脾者，与其同气相感故也”“脾病必湿滑”，水湿之邪最易困阻脾脏，致使脾气不升，脾阳不振，最终导致脾失健运和统摄血脉失职而发为便血等下部出血。凡遇此类血证，叶氏每以升阳健脾除湿立法，少佐收涩止血药。
病案举例：“程（三一）食入不化，饮酒厚味即泻，而肠血未已。盖阳微健运失职，酒食气蒸，湿聚阳郁，脾伤清阳日陷矣。议用东垣升阳法。人参、茅术、广皮、炙甘草、生益智、防风、炒升麻。”
此案乃湿遏脾阳之证。患者本有脾阳不足，健运失职之证。又因酒食不节，气蒸湿聚，致脾之清阳益陷，如此则血从下出，缠绵难愈。叶氏仿李东垣升阳除湿汤，方用防风、升麻升阳除湿；陈皮理气化湿；人参、苍术补气健脾；再以益智仁暖脾止泻；炙甘草温补土虚。诸药合用，脾阳得升，脾湿得去，便血自止。
2．甘温益营法 心主血脉，为血行之动力；脾能摄血，为血行之约束，两者相反相成，使血液在脉中畅行而不溢出。若心血亏虚，心气不足，则推动血行无力；脾营不足，脾气亏虚，则不能摄血。所以说心脾之营血相互为用，正如叶氏门人邵新甫总结失血病因时说道：“若夫内因起见，不出乎嗔怒郁勃……劳形苦志而耗损心脾。”叶氏根据《灵枢·营卫生会》所述“营出于中焦”的理论，在治疗心脾营损之失血时常用甘温之剂补土养营，俾营血化生，心脾健旺，血调气和。
病案举例：“李（三十），上年夏季，络伤下血，是操持损营，治在心脾，归脾饴糖丸。”
此案即为心脾营损之证。夏季心阳偏旺，又因操劳耗伤心血，心营不足而致营血亏虚。治宜心脾双补，以补益脾营为主。甘温之饴糖为妙用，因其“主补虚乏，止渴，去血”，在归脾丸补气健脾、养血安神的基础上，可以助脾生血，助心行血。此外，叶氏对于血证病属瘀血阻滞者亦常用甘温益营，非独消瘀活血之法。如《未刻本叶氏医案》所载：“虽属瘀血，上吐下泻，中焦气亦为之暗伤，色萎脉涩，耳鸣神倦，行动气逆，当治以甘温益虚，不宜谓其瘀而攻之。”方用“熟地、当归、茯苓、炙草、远志、枣仁、柏仁、建莲”，补心益营、滋阴健脾。
三、从胃论治血证
1．滋补胃阴法 叶氏一方面继承了东垣补脾升阳之说，对证属脾阳不足者，常用东垣方加减；另一方面，叶氏更阐述了脾胃分治之理，创立了胃阴辨治之说，他认为“胃喜润恶燥”“胃喜柔润”“阳明阳土，得阴自安”。胃为水谷之海，津液之源，胃阴虚则胃燥，胃失通降，久则“阳明胃络空虚，血随阳升”。叶氏倡导甘平和甘凉濡润为主的濡养胃阴之法，在具体用药上善本仲景之麦门冬汤化裁，去辛温苦燥之半夏，喜用扁豆、沙参、麦冬、茯神、甘草、粳米等甘味生津之药。(https://www.daowen.com)
病案举例：“某（二二），脉右大左虚，夏四月，阳气正升，烦劳过动其阳，络中血溢上窍，血去必阴伤生热。宜养胃阴，大忌苦寒清火。北沙参、生扁豆、麦冬、生甘草、茯神、川斛。”
夏月阳气正盛，复因烦劳动阳，血随阳升，虑苦寒有碍胃气，宜甘味滋养津液之源以和阳，故以甘润养阴之麦冬、沙参、甘草、粳米等滋养胃阴。胃络得充，胃阴得复，自无血随阳升之患。
2．通补胃阳法 叶氏临证可贵之处在于阴阳辨证不偏执一端，虽倡胃阴，亦不忽视胃阳。他认为：“胃为水谷之海，多气多血之乡，脏病腑病，无不兼之，宜补宜和，应寒应热，难以拘执而言。若努力损伤者，通补为主。”《兰室秘藏》也有云：“血不可不养，胃不可不温，血养胃温，荣卫将行。”胃阳虚易感寒生湿，血亦凝泣难行，叶氏多以温阳益胃之法益气温阳，通调阳明。
病案举例：“程（十七），脉缓濡弱，阳气不足，过饮湿胜，大便溏滑，似乎不禁，便后血红色紫，兼有成块而下。论理是少阴肾脏失司固摄，而阳明胃脉但开无合矣。从来治腑以通为补，与治脏补法迥异。先拟暖通胃阳一法。生茅术、人参、茯苓、新会皮、厚朴、炮附子、炮姜炭、地榆炭。”
此案属阳虚寒湿之证，故所用之药皆为温药，尤以人参、炮附子等补气回阳为主，辅以燥湿收敛，虚寒之便血可效。
四、治中调肝，不受木侮
“肝病必犯脾土，是侮其所胜也。”肝为将军之官，主疏泄，一有怫郁则肝气易横，肝阳易亢，故肝乘脾、犯胃时常有之，影响血液的生成和运行。叶氏在论述肝木犯土之便血时曾言“夫肝木上升，必犯胃口，遂胀欲呕。清阳下陷，门户失藏，致里急便血”，是故在治疗上，叶氏也提出“补脾必以疏肝，疏肝即以补脾”“治胃必佐泻肝，制其胜也”的观点，在血证临证时多用补土泄木法。
病案举例：“程（四六），少阳络病，必犯太阴。脾阳衰微，中焦痞结。色萎如瘁，便后有血。论脾乃柔脏，非刚不能苏阳。然郁勃致病，温燥难投。议论补土泄木方法。人参、当归、枳实汁、炒半夏、桑叶、丹皮。”
此案乃木郁土中之证。郁勃动肝，乘侮中土，清阳下陷，统血失职，便血乃下。人参、当归养脾之营，枳实、半夏通阳明之滞，桑叶、牡丹皮泄少阳之郁，诸药合用，扶土抑木，血自归络。
五、重视调养脾胃，以利血证恢复
叶氏在《临证指南医案·吐血》中论述道“久病以寝食为要，不必汲汲论病”。对于血证患者，除了正确、及时地治疗外，还要注意脾胃的调养，而指导血证患者合理调节饮食、作息等，又是从脾胃论治血证的一个重要方面。饮食不当，常是引起出血的诱因和加重出血的重要因素之一。“味进辛辣，助热之用”“烟辛泄肺，酒热戕胃”，进食辛辣炙煿之品极易损脾害胃，动伤血络，加重病情。叶氏指出血证患者“当薄味静调”。如对咯血的患者“当薄味以和上焦，气热得清，病患可却”，薄味之品如白粳米汁、蔬菜、水果、牛乳、甜水梨之类甘平滋养胃阴，可防血随阳升。在血证的治疗中，叶氏还喜用药食两用之品，如咯血、吐血，多用糯米汤代水煎药，因其平和清养，既能协助药物发挥作用，又有清热和胃止血的功效。其他药食两用之品如莲子、生扁豆、山药、鲜藕汁、白蜜、芡实等可奏清热凉血、养阴收敛之效，对血证治疗大有裨益。生活起居应有规律，保证充分睡眠，不可过于劳累。同时，要注意经常锻炼，增强体质，因脾主四肢肌肉，四肢劳逸有度有助于脾胃强健。但对于出血较多者，必须卧床静养，或适当限制体力活动。
六、结 语
叶氏治血善于从整体出发，反对单纯凉血收涩等见血治血之法。针对临床上“有伤脾阳，有伤脾阴，有伤胃阳，有伤胃阴，有两伤脾胃”的特点，叶氏治血既遵东垣健脾升阳，又不忘甘温补益脾营；既倡导滋补胃阴，又兼顾通补胃阳；既重视木乘土位于外，又不忘病后调养脾胃于内。笔者以为，叶氏临证治病求本，圆机活法，师古而不泥，其从脾胃论治血证的思想值得我辈认真体会。
（《中国中医急症》，2018年第27卷第3期）