叶天士药用气味理论治病思想探蕴
贵阳中医学院 郭永胜 渠景连 张 震 黄书婷
一、人身气机，合乎天地自然
叶天士承自《灵枢·岁露论》中“人与天地相参也，与日月相应”的思想，认为“人身气机，合乎天地自然”，天地间四时阴阳迭运，万物自有生长之妙，故当顺天之气，以扶生生，提出“人在气交，法乎天地，兼参体质施治”。《古今医案按》中记载叶天士医案谓“用药亦本四时生气”。
叶天士在医案中，屡屡谈及自然天地之气与人体气机的关系。如厥阴司天，春分地气上升，人身阳气上举，入秋凉爽，天人渐有收肃下降之理；夏至阴生，伏天阳越于表，阴伏于里，理宜然矣。尤其是素有旧疾者，往往因不同节气的转换而有起病、加重或渐愈的变化。如冬春骤暖，天地失藏，人身应之；或有冬令天地闭藏，病不致凶，春夏万花畅茂，有增剧之虑者；或谓年老冬藏不固，春木萌动，人身内应乎肝，水弱木失滋荣；或有夏四月阳升病发，深秋暨冬自愈者；或称夏至一阴来复，高年本病，预宜持护者。因此，其治疗当“合人形以法四时五行而治”，指出《内经》有“四季调神”之训，投药亦当宗此旨，以化生于自然之气的药食气味偏性，纠正人体气机之偏。如其木郁土位，至小满气暖泄越，必大培脾胃后天，“方合岁气体质调理”；烦劳气泄阳升，天暖风和必逸，乃血气因劳致虚，叶天士谓“有藉乎天气之煦涵”；下焦阴血不足，则生气之浅鲜，急当温养益气填补充形，使秋冬助其收藏，预为来春生发之用。否则，逢春天地之气上升，则其人体气机不应天地之气转变，致使阳冒不潜，法当“和阳以就阴”，若见病治病则无功。
二、阴阳偏离致病，转偏就和
叶天士认为“天地之气，有胜有复，人身亦然”“人身病损，必先阴阳致偏”。阳气虚则生寒，实则生热，若用药气血淆混，寒热互投，“不以阴阳偏著，调理宜乎不应”。古圣先贤，创著医籍，百病千方，无非为补偏救弊，和协阴阳，使人得尽其天年。亦即“古人治病，以偏救偏”，而偏性平和以为食，偏性较大可作药。故治病需依于药，养生所凭乎食，不可以药除根，正如《素问·脏气法时论》所谓“毒药攻邪，五谷为养……”故叶天士强调“谷食养生，可御一生；药饵偏胜，岂可久服”。其本体阴阳迭偏，非客邪实火可清可降之比，若精血有形有亏，药饵焉能骤然充长；七情致损，约旨总以阴阳迭偏为定评，最宜恬憺无为，经年可望转偏就和，但图药治，胃减损怯矣。如夏秋病伤，冬季不得复元，当春令地气阳升，以致病发寒热咳嗽，乃阴弱体质，不耐升泄，病属“阴阳既造其偏以致病”，若“徒谓风伤，是不知阴阳之义”。而攻病方法，都是针对客邪，所谓“攻病必藉药气之偏”，以偏治偏。如瘅疟热气由四末乘至中焦，胃中津液为邪热劫燥，以致胃阴大伤，叶天士谓“人身不过阴阳二气，偏则病，离则不治矣”。治当用麦冬、生甘草以甘寒清养胃阴，人参甘温以益气生津，佐知母苦寒质润以清热生津，此即养阴以和阳，则其热自解。而若肝血肾精受戕，以致奇经八脉空虚，则当以血肉有情之属栽培身内之精血，乃因精血皆属有形，若以草木无情之物为补益则不效，叶天士谓其“声气必不相应”。
三、阳伤取药之气，阴伤取味
叶天士谨仿昔贤制方理法，认为“阳伤取药之气，阴伤取药之味”，辨病须“究病之阴阳”，用药当“分药之气味”。当如《素问》“气味合而服之，以补精益气”，使偏胜之气调整恢复至正常状态。如指出人身中二气致偏则病，其精血损伤已极，草木焉得振顿，若见病治病，谅无裨益，是故“益气少灵，理从营议”。即用药当需遵从机体阴阳气血变化，正如章虚谷在《医门棒喝》中总结叶天士用药思路，“先生权宜变化，必以药性气味之阴阳厚薄，合乎病之阴阳虚实”。
其用药思路乃“谨按《黄帝内经》撰方”，或谓“仿《经》旨立方”，遵守《素问·至真要大论》经义“谨察阴阳所在而调之”“寒热温凉，衰之以属，随其攸利，谨道如法”，不可见症而径用药物功效以攻病，便滞则攻下，痞闷则开泄，则药不对病，脾胃受伤。即叶天士自道：“药虽平衍无奇，实参轩岐底蕴，世皆忽略不究，但执某药治何病者多矣。”
四、药用气味贵生化克制之理(https://www.daowen.com)
叶天士阐释《黄帝内经》药用气味配伍之意，指出药用气味遵循五行生克之理，以为“《黄帝内经》以攻病克制曰胜方，补虚益体须气味相生曰生方”。即察其脏腑偏颇，根据五行生化克制之理，用药调节脏腑之间的平衡，亦即实则攻病驱邪以泄其有余，虚则依于五行相生以补其不足，皆理偏就和为治，勿徒攻补寒热为调。
1．攻病克制取药以偏胜 协调脏腑关系：即运用药物气味，调节脏腑之间的乘侮关系；实则乘其所胜，侮其所不胜；或有虚则所胜乘之，所不胜侮之。总之，其“用药不过生化克制之理，培其受侮，平其冲扰”，而其药用气味不限于五味与五脏之间的对应关系，又当根据脏腑的阴阳气血虚实状态，如依据《素问·脏气法时论》中五味苦欲补泻治法。其常见于治疗肝胆与脾胃、肝木与肺金关系。如因情志惊忧扰动气机，以致肝气上逆而肺气失降，升降失司而中焦不运。治先扶土泄木，而阳明胃腑以通为补，故补阳明以宣腑，人参甘温、茯苓甘淡以通补阳明，干姜、桂枝辛温以通胃阳；肝脏厥阴体阴用阳，当泄厥阴以平逆，川椒辛热以泄肝气，川楝子苦寒以降肝逆，苦辛泄降以疏肝，再合以白芍、乌梅味酸益阴和阳，辛酸以调肝之体用。
纠正五味偏嗜：其用五味克制之法，又可直接用于治疗五味偏嗜致病，叶天士谓“大凡攻病驱邪，药以偏胜，如《黄帝内经》咸胜苦、苦胜辛之类，藉其克制，以图功耳”。即根据五味的五行生克关系，以治疗某一味所偏嗜致病，而其本质仍是运用五味调整脏腑气机。如中焦阳虚，而见其吐蛔，误用乌梅丸等味多酸苦之药，不能中病，反伤中阳，当宗《素问·阴阳应象大论》“辛胜酸”之意，治以味辛之益智仁、生姜、厚朴，且其性温以通中焦阳气，伍以人参甘温补中、茯苓甘淡益胃。
2．补虚益体须气味相生 所谓“补虚益体须气味相生”，是指脏腑虚损，不仅运用常法以调其本脏之虚，又需根据五行相生之理，运用相应五味配伍，以补其母脏，以使子母相生。对于运用五味相生法，多运用于两脏之间，如金水相生、培土益金、滋水涵木等，这一方法自古及今，亦多用之。而叶天士有时对于本来两个相互克制的脏腑，亦采取补其所胜脏之母，以及补其被克脏腑，如木克土者，用味咸合以味酸补水生木，伍以味酸以生火，再益以味甘以生木。
如有情志内因致病，系乎阴阳脏腑不和，叶天士谓治当“理偏就和，宜崇生气”。患者平素离愁郁结，气郁水亏，又逢冬温阳气不潜，至春令阳气勃然，致使机体肝阳内动，变化内风，游行扰络，阳气上冒，故清窍为蒙，状如中厥，肝风内扰，最易冲犯阳明。总之，此乃阳冒不潜，法当“和阳以就阴”。其具体用药思路，叶天士自道：“牡蛎体沉味咸，佐以白芍之酸，水生木也；地黄微苦，菊微辛，从火炒变为苦味，木生火也；益以甘草、大枣之甘，充养阳明，火生土也。”药用咸酸苦甘，五味相生，以使肝阳得潜、肝体得以柔润，盖所谓“和阳以就阴”，则其风自息，胃土得以培补而以御木犯。其用药虽言气味相生，但并未所有以此气味者均可如此运用。因其用牡蛎质重味咸可潜肝阳，白芍味酸微寒益阴和阳，两者本就是针对肝体不足、肝用太过之证。至于所炒制之地黄、菊花，原本一为甘苦微寒以滋水涵木，一为辛凉可轻泄肝风以平肝，妙在炒制之后，其味变苦，以使气味之间有生生之功。
五、叶天士议用“药理”举隅
叶天士著述中医案虽多为简略，但亦有不少医案辨证论治思路颇为详细。首先明晰所依理论，着重记录主症要点，而后揭示所辨病机，最终指出治法药理等。如《临证指南医案·耳》中记载：“肾窍开耳，胆络脉亦附于耳。凡本虚失聪治在肾，邪干窍闭治在胆，乃定例也。今年已六旬，脉形细数，是皆肾阴久亏，肝阳内风上旋蒙窍，五行有声，多动真气火风，然非苦寒直降可效。填阴重镇，滋水制木，佐以咸味入阴，酸以和阳。药理当如是议。熟地黄、龟板、锁阳、牛膝、远志、茯神、磁石、秋石、山茱萸、五味子。”
此案下焦肾阴久亏，水不涵木，以致肝阳内风上旋蒙窍，耳窍失用。其乃本虚失聪，非邪干窍闭，故不可苦寒直降。当治以“填阴重镇，滋水制木，佐以咸味入阴，酸以和阳”。此乃阴阳二气致偏所病，不可偏寒偏热攻邪，治当理偏就和。“阴伤取药之味”，治用熟地味厚填阴，伍以龟甲、磁石重镇潜降肝阳；用药贵乎生化克制之理，补虚益体须气味相生，故以锁阳、牛膝味咸补肾，合熟地以滋水涵木；远志、茯神以宁心安神；秋石味咸引药入阴，山茱萸、五味子味酸敛阴固液以和阳。叶天士谓“药理当如是议”，可知其治病燮变阴阳，并协调脏腑之间的五行生克制化，用药重视气味，亦参药物厚薄沉浮之用。
（《新中医》，2019年第51卷第4期）