极外侧腰椎椎间融合术
自1991年Obenchain报告了第一例腹腔镜下腰椎间盘切除术以来，前路微创脊柱外科技术在此基础上不断发展。前路微创脊柱手术具有创伤小、病人术后疼痛减轻、住院时间缩短、能更快恢复日常活动等优点，吸引了医师和病人，并使得腹腔镜下和小切口前路腰椎融合术（Anterior Lumbar Interbody Fusion，ALIF）得以普遍开展。近年来，为了降低假关节的发生率和重建病人脊柱正常矢状序列，前路腰椎融合术运用逐渐增多。然而，初期的内镜下前路腰椎手术需要经腹膜腔分离大血管和交感神经丛，容易导致腹膜粘连、大血管损伤和逆行射精等并发症。为了减少和避免上述手术并发症，1998年，Mcafee等描述了微创内镜下经腹膜后前方入路至腰椎手术并从外侧植入BAK融合器。该技术不需要二氧化碳灌注及Trendelenburg体位，不进入腹膜腔，不需要分离大血管和神经丛，但此入路位于腰大肌的前方，术中需要将腰大肌向后牵引，这可能造成腰大肌术后肿胀和肌力减弱。
极外侧腰椎椎间融合术（Extreme Lateral Interbody Fusion，XLIF）又称直接的外侧腰椎椎间融合术（Direct Lateral Interbody Fusion，DLIF），是经外侧穿过腹膜后隙和腰大肌到腰椎的一种新的微创腰椎椎间融合技术。该技术与传统的前路腰椎手术相比，其优点在于不经腹膜腔，不需要分离大血管和神经丛，因而大大减少了并发症的发生。
（一）手术相关解剖
1.手术通道横断面解剖
手术通道上从外侧皮肤至椎间隙解剖层次依次为皮肤、皮下组织、腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌、腹膜后间隙、腰大肌、椎间盘。
2.腰椎侧方血管神经解剖
L1、L2和L3动、静脉走行、分布比较恒定，恒定走行于相应椎体中央偏下水平，但L4动、静脉走行变异较大，其中36.7%走行于L4与L5椎间隙表面。L3～L5椎间孔外口处脊神经到下位椎间盘的距离逐渐增大。在下腰椎侧面、上下位腰椎节段血管之间、腹主动脉及下腔静脉之后、腰丛之前的区域无重要血管和神经，椎间隙正好位于此区域内。同一节段脊神经出椎间孔外口处分别与腹主动脉后缘的距离及与下腔静脉后缘的距离男性均大于女性，同一性别的同一节段脊神经出椎间孔外口处与腹主动脉后缘的距离大于脊神经出椎间孔外口处与下腔静脉后缘的距离。
（二）适应证与禁忌证
1.适应证
极外侧腰椎椎间融合术适用于表现为轴向下腰痛不伴严重椎管狭窄且保守治疗6个月以上无效者，包括椎间盘退变疾患、节段性脊柱不稳、退变性脊柱侧弯及假关节形成等。极外侧腰椎椎间融合术可以用于L1～L5的前路椎间融合术，而L5/S1则不能达到。
2.禁忌证
严重椎管狭窄、旋转性脊柱侧弯、中度至重度脊柱滑脱均是极外侧腰椎椎间融合术的禁忌证。
（三）手术技术
1.病人一般准备
静脉通道建立、全麻插管成功后，患者置于可透X线手术台上，右侧卧位，身体侧面与手术台垂直并固定于此体位，右侧肋腹面用圆枕垫高以增加左侧肋弓和髂骨之间的距离。消毒皮肤后，用一金属标记通过侧位透视确定病变椎间隙水平，标志物正对病变椎间隙中心。通过标记，做一1cm的皮肤切口，插入无创扩张器和撑开器，作为工作通道。(https://www.daowen.com)
2.进入腹膜后隙
第二个标记置于第一个标记之后，介于竖脊肌和腹斜肌之间。在第二个标记的位置，做一个2cm长纵切口以利术者食指向前插入穿过肌层来确定腹膜后隙。钝性分离肌纤维直至腹膜后隙。操作应特别小心，避免腹膜穿孔。到达腹膜后隙后，示指向前推开腹膜，接着向下触摸到腰大肌。一旦腰大肌确认，示指应向上摸向侧面垂直切口方向，插入导针并保护其安全地从侧面垂直切口穿过腹膜后隙直至腰大肌。导针置于腰大肌表面正对的病变椎间隙，并用前后位和侧位透视加以证实。
3.穿过腰大肌
在神经肌电监测系统的监测下，用导针轻柔地钝性分开腰大肌纤维，靠近腰神经根近侧进入。小心操作，尽量减少腰大肌的损伤。腰大肌应在中前1/3处分开，以保证腰交感神经丛位于手术通道的后外方，大血管位于手术通道的前方。神经监测系统不断收集诱发肌电反应的刺激值并以视听的方式加以报告。当导针穿过腰大肌时，诱发肌电反应的刺激值因离神经的距离不同而异，离神经越近，所需刺激越小。如果刺激域值大于10mA，预示有足够的手术空间而且神经也相对安全。
4.显露椎间盘
继续小心分开腰大肌，注意避开生殖股神经，直至椎间盘表面。再次透视证实位置正确无误后，插入逐级增大的扩张器直至能够插入MaXcess撑开器。前后位透视证实撑开器的叶片位于脊柱边界侧方，用一关节臂连接撑开器，并和手术床固定。撑开器沿头尾向撑开，前后暴露可以通过转动撑开器手柄来完成。由于关节臂连接于独立的撑开器后方叶片，转动撑开器手柄暴露时应先调整好前方的位置，以减小撑开器后方叶片对后部分腰大肌和其内神经的压力。显露空间的大小可根据术中需要而调整。MaXcess撑开器带有分叉光缆，可对切口内直视。分叉光缆一端连于光源，剩下两端置于撑开器的两个叶片上，这样就完成了手术通道的建立和操作部位的显露。
5.椎间盘切除和放置植入物
直视下用刮匙、枪钳、各种刮刀等器械完全切除椎间盘。注意保留纤维环后环的完整性，纤维环开窗的中心应位于椎间隙前半部分并且足够宽，以容纳植入融合器及植骨材料。用刮刀及刮勺等器械小心切除对侧椎间盘和纤维环，使得植骨床足够长，一边安放一个比较长的融合器，使其两端能正好位于双侧骨骺环的边缘，从而以获得最大的终板支撑。如果融合器的位置能够放置在椎间隙的前方并达到双侧骨骺环的位置，则能够为脊柱前柱高度恢复、矫正矢状面和冠状面不平衡提供了强有力的支撑。
6.关闭切口
切口充分冲洗后，慢慢移出微创撑开拉钩，注意使腰大肌很好地合拢在一起，仔细闭合无效腔，放置引流，逐层缝合筋膜层、皮下组织和皮肤，此时前路手术完成。然后可将病人置于俯卧位准备做经皮后路螺钉内固定手术。
（四）并发症及防治
前路经腹内镜下腰椎融合可能出现以下并发症：肠管损伤，二氧化碳灌注导致生理紊乱如心排血量降低、动脉压升高、大血管损伤、逆行射精及动脉血栓栓塞等。而极外侧腰椎椎间融合术与经典前路经腹内镜下腰椎融合相比，一般不会出现以上并发症，但在手指分离腹膜后间隙及引导导针进入时要防止进入腹腔，导致腹膜和腹腔脏器的损伤；导针进入时的位置在腰大肌前、中1/3交界处，以防止损伤大血管、神经根和输尿管等结构，经腰大肌分离时要小心轻柔，尽量减少腰大肌的损伤，另外还必须结合肌电监测情况，小心操作，防止造成神经损伤。部分病人术后并发腹股沟和大腿前方感觉异常或疼痛，这与术中腰大肌的分离和术后水肿（血肿）形成导致生殖股神经的损伤有关。
（五）临床疗效评价
极外侧腰椎椎间融合创伤小、病人术后疼痛减轻、住院时间缩短、能够更快恢复日常活动。该术式不需要二氧化碳灌注及Trendelenburg体位，不进入腹膜腔，不需要分离大血管和神经丛，因而大大减少了腹膜粘连、大血管损伤、逆行射精等并发症的发生。该术式采用侧卧位，腹腔内容物借重力作用垂向下方，损伤腹腔内容物的可能性减少且容易暴露腰椎，也利于导针垂直插入椎间隙和从侧方植入椎间融合物。与传统前路融合手术相比，操作方向正对脊柱侧方而不是后方椎管，损伤脊髓的风险减小。该术式不需破坏前纵韧带和后纵韧带，这样脊柱更具有生物力学的稳定性。极外侧腰椎椎间融合术也存在一定的局限，第12肋的下缘和髂骨的上缘限制了L1～L5的良好暴露。分开腰大肌时须特别小心，肌电监测很重要。术中实时透视确定位置也很关键。单纯前路融合仍存在争议，一般须辅以后路经皮椎弓根螺钉内固定。