一、概述
经椎板间隙入路内镜下椎间盘切除术（microendoscopic discectomy，MED）是一种经后路椎板间隙的腰椎内窥镜手术，其特点是在内窥镜辅助下通过一个直径16～18mm的工作通道完成全部手术操作。MED结合了开放式手术的可靠性和微创手术的优势切口小；电视下视野放大，术野清晰（64倍）；扩大器的应用减少了组织牵拉和出血；疗效确切可靠（95%～98%），并发症少；手术过程同开放式手术一致，医生较易上手。
MED通过微创通道下进行显微椎间盘髓核摘除术是治疗椎间盘突出症较常应用的微创脊柱外科技术。MED微创腰椎间盘摘除术是Foley和Smith于1997年开展的微创脊柱外科技术。MED微创腰椎间盘摘除术吸取了传统后路椎板间隙开窗技术与内窥镜下微创技术的优点，通过一系列扩张通道来完成手术入路的建立，并通过1.6～1.8cm直径工作通道来完成过去只有通过开放手术才能完成的椎板开窗、小关节切除、神经根管减压及椎间盘切除等手术。与传统腰椎间盘摘除术相比，该技术通过一系列扩张导管来建立手术入路，不需要剥离和牵拉椎旁肌肉，并在1.6～1.8cm直径工作通道内完成所有手术操作。因此，具有手术切口小，椎旁肌肉损伤轻，出血少和术后恢复快等优点。先进的摄（录）像系统将手术操作视野放大64倍，从而术中能更加准确地辨认和保护好手术区的硬脊膜囊、神经根和椎管内血管丛；同时，清晰的术野又保证更加精确地完成各种手术的操作，有效避免传统手术视野深和脊柱后方骨性关节结构破坏较大的缺点，最大限度地保留脊柱后韧带复合结构的完整性，从而有效降低术后瘢痕粘连和腰椎不稳的发生。
特定部位的病理改变决定工作通道的安放位置。微创腰椎减压术可以对中央椎管、侧隐窝和椎间孔区域进行充分减压。此外还可以对椎间孔外的椎间盘组织进行切除。对不同区域进行减压之前需要计划手术路径。对于椎间孔外神经减压可以将工作通道安放在横突间的横突间膜上，首先确定横突间膜，并切开横突间韧带以显露其深面的出行根，一旦出行根被确定便可在神经根的深部找到突出的椎间盘组织。一些研究比较了微创椎间盘髓核摘除术和传统的开放手术，结果表明微创手术中组织损伤小，神经干扰轻，失血少，术后疼痛症状轻，住院时间短，恢复和返回工作岗位快。对于传统开放显微椎间盘髓核摘除术和微创通道下显微椎间盘髓核摘除术的随机对照研究显示，微创通道下手术更加安全有效。
MED新技术是微创显微外科技术与内镜技术完美结合。MED类似于开放的显微镜下椎间盘切除术，可以用于椎板切除减压和椎间孔切开术及椎间盘突出手术。MED操作容易、适应证较广和功能多样使外科医生更容易从传统手术转换到内窥镜手术。虽然内镜下的可视化操作，不但使手术视野清晰放大，而且手术操作方便有效，但它只能提供二维的图像，且经常被出血和显示不清妨碍。内镜成像和内镜图像融合技术的进步可以帮助改善这一问题。(https://www.daowen.com)
控制出血对于任何可视化技术都尤为重要，大量出血增加硬膜囊撕裂和神经根损伤的风险。硬膜外或是小关节周围的出血干扰手术医生进一步操作，但可使用类似显微镜下椎间盘切除术的一些传统方法（纤维胶原蛋白凝胶、血栓素凝胶、可吸收吸收性明胶海绵和小棉片等）。Endius开发了一种带双层鞘的微型双极电凝（MDS）装置，可以应用进行钝性分离、吸血和电凝止血。另外采用双重光源内镜系统（红外线/可见光），他在目前的腹腔镜系统中加入了一个红外线通道。该系统能在出血的环境中发现细小的动脉出血，查明出血的具体位置，帮助术者迅速烧灼止血，减少在出血点不清楚时的反复止血操作。
大多数脊柱内镜使用氙光源或卤素光源时有20倍的放大率，并能达到3×104个像素。而近期的可视化技术可以通过1.8mm的光纤直径达到5×104个像素，这一图像质量对当前的大部分手术都足够了。未来的脊柱内镜手术将受益于更小的光纤，在不损失图像质量的同时，提供更多的手术操作空间。另一个进步是双照明，MGB内镜应用了Shadow望远镜系统，使用了2个独立的照明光源整合到标准的30°手术内镜上，由于Shadow的结构，它能提供很好的可塑性和对比性，这样可以向三维图像转换，实现高解析度及均匀的清晰手术视野。另一个脊柱内镜的改进是抗雾化系统，外部清洁后再次雾化会导致手术反复中断。保持视野清晰对微创脊柱手术的安全实施尤为重要。在1993年有学者研究在传统内镜上加上“鞘”（外套管），能随时清洗和干燥光学镜头，这样镜头保持清洁，不用反复从患者体内退出。添加的除雾器能去除高频手术电刀产生的烟雾。遗憾的是，该系统无法阻止由于镜头的温度和工作区域湿度不平衡所导致的自然雾化，有公司试图在镜头透镜的后方加入感受器和热阻丝来解决这一问题。基于CCD芯片高清晰成像（HDI）功能，能在1250水平线内提供2000万个像素，这样就能获得更加清晰的手术视野。
计算机技术和内镜技术的进步已实现三维重建虚拟图像，从术前图像结合术中扫描合成，然后附加在术中内镜图像上，类似的技术已经用于颅脑手术，即将术前的图像重建和术中的手术显微镜图像结合，这样可帮助外科医生确认肿瘤的边界，更好地切除肿瘤。加拿大Mississauga开发了一套神经内镜套管，根据MRI和CT的数据可以看到内窥镜的位置。特殊的软件提供现场的内镜图像，以及三维定位器械位置。另一个发展是头盔显示式眼镜，它连接于手术显微镜上，这样术者可以观察传输的显示信号和手术视野，将来还可以将该技术用于脊柱手术内镜上，以弥补二维脊柱内镜的不足。成像技术的改进还包括更好的光学图像解析度，类似于手术显微镜一样的更好的聚焦性，更好的弹性和可操作性，工作通道作用更大，并不断改进三维图像。这些改进可以将脊柱内镜手术推进到全新的高度。