例题7
急性肺血栓栓塞症患者，需要考虑溶栓治疗的是（C）
A.心电图出现SⅠQⅢTⅢ征
B.心脏超声发现右心室肥厚，估测肺动脉压35mmHg
C.血压为85/60mmHg
D.胸痛明显
E.咯血
1.溶栓治疗
（1）适应证：用于高危肺栓塞（或急性大面积肺血栓栓塞症）患者，如无绝对禁忌证，溶栓治疗是一线治疗。对非高危患者不推荐常规溶栓治疗。但对于一些中危（或次大面积肺血栓栓塞症）患者如血流动力学不稳定，在全面考虑出血风险后也可给予溶栓治疗，溶栓治疗不用于低危（或非大面积）患者。强调溶栓治疗必须高度个体化。溶栓时间窗一般定在14天以内。溶栓治疗的主要并发症为出血，因此必须做好血液监测。(https://www.daowen.com)
（2）禁忌证：①绝对禁忌证：活动性颅内出血，特别近期自发性颅内出血。②相对禁忌证：2周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺；2个月内的缺血性卒中；10天内的胃肠道出血；15天内的严重创伤；1个月内的神经外科或眼科手术；难于控制的重度高血压（收缩压＞180mmHg，舒张压＞110mmHg）；近期曾行心肺复苏；血小板计数低于100×109/L；妊娠；细菌性心内膜炎；严重肝肾功能不全；糖尿病出血性视网膜病变；出血性疾病等。对于大面积肺血栓栓塞症，因其对生命的威胁极大，上述绝对禁忌证亦应被视为相对禁忌证。
（3）常用溶栓药物：尿激酶（UK）、链激酶（SK）和重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）。
（4）常用的溶栓方案和剂量：如rt-PA50～100mg持续静脉滴注2小时。
2.临床分型
（1）高危PTE：临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压＜90mmHg，或较基础值下降幅度＞40mmHg，持续15分钟以上。须除外新发生的心律失常、低血容量或感染中毒症所致的血压下降。此型患者病情变化快，预后差，临床病死率＞15％，需要积极予以治疗。
（2）中危PTE：血流动力学稳定，但存在右心功能不全和（或）心肌损伤。右心功能不全的诊断标准：临床上出现右心功能不全的表现，超声心动图提示存在右心室功能障碍，或脑钠肽（BNP）升高（＞90pg/ml）或N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）升高（＞500pg/ml）。心肌损伤：心电图ST段升高或压低，或T波倒置；cTNI升高（＞0.4ng/ml）或cTNT升高（＞0.1ng/ml）。此型患者可能出现病情恶化，临床病死率为3％～15％，故需密切监测病情变化。
（3）低危PTE：血流动力学稳定，无右心功能不全和心肌损伤。临床病死率＜1％。