例题4

一中年男性，间断性心前区疼痛2个月，与劳累有关，静息心电图未见异常，运动试验提示有ST段下移0.15mV，首先考虑是（D）

A.心肌病　B.高血压冠心病　C.肺气肿

D.冠心病　E.急性心肌梗死

辅助检查

（1）心电图：是最简便、常用的诊断方法。还能够发现心律失常。不发作时多数无特异性。心绞痛发作时ST段异常压低，变异型心绞痛患者出现一过性ST段抬高。不稳定型心绞痛多有明显的ST段压低和（或）T波倒置。急性心肌梗死时的心电图表现：①急性期有相应导联的ST段抬高及异常Q波；②亚急性期仅有异常Q波和T波倒置（梗死后数天至数周）；③慢性或陈旧性期（3～6个月）仅有异常Q波。若ST段抬高持续6个月以上，则有可能并发室壁瘤。若T波持久倒置，则称陈旧性心肌梗死伴冠状动脉缺血。

（2）心电图负荷试验：包括运动负荷试验和药物负荷试验（如双嘧达莫、异丙肾上腺素试验等）。通过运动或药物增加心脏的负荷而诱发心肌缺血，通过心电图记录到ST-T的变化而证实心肌缺血的存在。运动试验阳性标准为：①运动中或运动后心电图出现ST段水平或下斜型压低（J点后60～80毫秒）≥0.1mV，持续2分钟，或原有ST段下降者在原有基础上再下降0.1mV；②　诱发T波高尖，或R波优势导联上ST段抬高（J点后60～80毫秒）≥0.1mV；③运动中出现典型心绞痛症状。运动负荷试验最常用，结果阳性为异常。但是怀疑心肌梗死和不稳定型心绞痛的患者禁忌。(https://www.daowen.com)

（3）动态心电图（Holter）：无创，方便的检测方法，可记录一过性心肌缺血导致的ST-T变化或心律失常等。

（4）核素心肌显像：根据病史、心电图检查不能排除心绞痛，以及某些患者不能进行运动负荷试验时可做此项检查。核素心肌显像可采用201TI（有“再分布”）和99mTcMIBI（无明显“再分布”）可以显示缺血区、明确缺血的部位和范围大小。心肌灌注显像配合双嘧达莫负荷试验、腺苷负荷试验、多巴酚丁胺负荷试验也可提高冠心病的检出率。

（5）超声心动图：可以对心脏形态、结构、室壁运动及左心室功能进行检查，是目前最常用的检查手段之一，超声心动图负荷试验可以诊断室壁收缩功能的变化，可归纳为4种状态：正常心肌、缺血心肌、存活心肌和坏死心肌。正常心肌静息状态下正常收缩，负荷后出现正常幅度的加强收缩；缺血心肌是负荷状态下收缩减弱；存活心肌是静息状态下收缩减弱，负荷后收缩功能恢复；坏死心肌无论静息还是负荷状态下收缩功能显著减低。超声心动图对室壁瘤、心腔内血栓、心脏破裂、乳头肌功能等有重要的诊断价值。

（6）血液学检查：除常规检测外，通常需测定血脂、血糖等指标，评估是否存在冠心病的危险因素。心肌损伤标志物是急性心肌梗死诊断和鉴别诊断的重要手段之一。目前临床中以肌钙蛋白特异性最高，肌红蛋白敏感性最高，如第一次测定正常，需要3小时后复查心肌损伤标志物动态观察变化趋势。

（7）冠状动脉CT血管造影（CTA）。

（8）冠状动脉造影术及血管内成像技术。