例题8

男，56岁。劳累后心前区闷痛6年，近1周常因夜间胸痛而惊醒，发作时心电图特征为：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段呈单向曲线型上抬0.2mV，缓解后上抬消失，发作时最不宜应用的药物是（A）

A.β受体阻滞剂　B.卡托普利

C.硝酸甘油　D.硝苯地平

E.丹参制剂

1.药物治疗

（1）抗血栓药：包括抗血小板药和抗凝血药。抗血小板药主要有阿司匹林、氯吡格雷、替罗非班等，国外尚有阿昔单抗、依替非巴肽，均可以抑制血小板聚集，避免血栓形成而堵塞血管。阿司匹林为首选药物，所有冠心病患者如无禁忌建议长期口服。胃肠道溃疡患者慎用。冠状动脉介入治疗术后应坚持每日口服氯吡格雷，通常6个月至1年，1年后根据病情或冠状动脉内影像检测等方法决定是否继续服用。普拉格雷和替格瑞洛在最近的指南中也建议使用，普拉格雷主要用于造影发现需要介入治疗的患者，不良反应主要是出血风险，尤其是高龄或既往有脑梗死的患者。替格瑞洛与氯吡格雷的对照研究，发现其缺血事件能进一步降低，被写入美国指南，主要不良反应有出血和呼吸困难等。抗凝血药包括肝素、低分子肝素、璜达肝癸钠、比伐卢定等。通常用于不稳定型心绞痛和心肌梗死，以及介入治疗术中。

（2）调血脂治疗。(https://www.daowen.com)

（3）β受体拮抗药。

（4）肾素血管紧张素系统抑制药：包括血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗药（ARB）及醛固酮受体拮抗药。对于急性心肌梗死或近期发生心肌梗死合并心功能不全的患者，尤其应当使用此类药物。常用血管紧张素转化酶抑制药有依那普利、贝那普利、雷米普利、福辛普利等。如出现明显的干咳不良反应，可改用血管紧张素Ⅱ受体拮抗药。血管紧张素Ⅱ受体拮抗药包括缬沙坦、替米沙坦、厄贝沙坦、氯沙坦、奥美沙坦等。

（5）钙通道阻滞药。

（6）硝酸酯类：主要用以缓解心绞痛症状，本类药物主要有硝酸甘油、硝酸异山梨酯（消心痛）、单硝酸异山梨酯、长效硝酸甘油制剂（硝酸甘油油膏或橡皮膏贴片）等。硝酸酯类是稳定型心绞痛患者的常规用药。心绞痛发作时可以舌下含服硝酸甘油或使用硝酸甘油气雾剂。对于急性心肌梗死及不稳定型心绞痛患者，先静脉给药，病情稳定、症状改善后改为口服或皮肤贴剂，疼痛症状完全消失后可以停药。硝酸酯类持续使用可发生耐药性，有效性下降，可间隔8～12小时服药，以减少耐药性。

（7）曲美他嗪：通过抑制脂肪酸氧化和增加葡萄糖代谢，改善心肌氧的供需平衡而治疗心肌缺血。

2.经皮冠状动脉介入治疗（PCI）　经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）经外周动脉（股动脉或桡动脉）将指引导管送入冠状动脉，导丝通过病变，充盈球囊可扩张狭窄的管腔，改善血流，并在已扩开的狭窄处放置支架，预防再狭窄。急性心肌梗死建议首选急诊介入治疗，贯彻“时间就是心肌，时间就是生命”的指导思想。

3.冠状动脉旁路移植术（CABG）　通过恢复心肌血流的灌注，缓解胸痛和局部缺血、改善患者的生活质量，并可以延长患者的生命。适用于严重冠状动脉病变的患者，不能接受介入治疗或治疗后复发的患者，以及心肌梗死后心绞痛，或出现室壁瘤、二尖瓣关闭不全、室间隔穿孔等机械并发症时，在治疗并发症的同时，应该行冠状动脉旁路移植术。