例题1（Ⅰ～Ⅳ题共用题干）
男，48岁。1年来每于剧烈活动时或饱餐后发生剑突下疼痛，向咽部放射，持续数分钟可自行缓解。2周来发作频繁且有夜间睡眠中发作，就诊前2小时疼痛剧烈，不能缓解，向胸部及后背部放射，伴憋闷，大汗。
Ⅰ.该患者首先考虑的诊断是（E）
A.主动脉夹层分离 B.自发性气胸
C.急性胰腺炎 D.急性肺动脉栓塞
E.急性心肌梗死
临床表现
（1）典型表现：为发作性胸骨后闷痛，紧缩压榨感或压迫感、烧灼感，可向左上臂、下颌、颈、背、肩部或左前臂尺侧放射，呈间断性或持续性，伴有出汗、恶心、呼吸困难、窒息感、甚至晕厥，持续10～20分钟，含硝酸甘油不能完全缓解时常提示急性心肌梗死。50％～81.2％患者在急性心肌梗死发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。
（2）不典型表现：有牙痛、咽痛、上腹隐痛、消化不良、胸部针刺样痛或仅有呼吸困难或低血压休克，急性心力衰竭等表现。这些常见于老年、女性、糖尿病、慢性肾功能不全或阿尔茨海默病患者。临床缺乏典型胸痛，特别当心电图正常或临界改变时，常易被忽略和延误治疗，应注意连续观察。大多数急性冠状动脉综合征患者无明显的体征。重症患者可出现皮肤湿冷、面色苍白、烦躁不安、颈静脉怒张等，听诊可闻肺部啰音、心律失常、心脏杂音、心音分裂、第三心音、心包摩擦音和奔马律。
Ⅱ.此时最有助于诊断的辅助检查是（C）
A.超声心动图 B.胸部X线
C.心电图 D.心肌酶谱
E.CT
1.心肌损伤标志物 增高水平与心肌梗死范围及预后明显相关。①肌红蛋白：起病后2小时内升高，12小时内达高峰；24～48小时恢复正常。②肌钙蛋白I（cTnI）或T（cTnT）：起病3～4小时后升高，cTnI于11～24小时达高峰，7～10天降至正常，cTnT于24～48小时达高峰，10～14天降至正常。这些心肌结构蛋白含量的增高是诊断心肌梗死的敏感指标。③肌酸激酶同工酶CK-MB升高：在起病后4小时内增高，16～24小时达高峰，3～4天恢复正常，其增高的程度能较准确地反映梗死的范围，其高峰出现时间是否提前有助于判断溶栓治疗是否成功。
2.心电图
（1）ST段抬高心肌梗死：ST段抬高型呈弓背向上型，在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现；宽而深的Q波（病理性Q波），在面向透壁心肌坏死区的导联上出现；T波倒置，在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现。在背向心肌梗死区的导联则出现相反的改变，即R波增高、ST段压低和T波直立并增高。非ST段抬高型心肌梗死者心电图有2种类型：①无病理性Q波，有普遍性ST段压低≥0.1mV，但aVR导联（有时还有V1导联）ST段抬高，或有对称性T波倒置为心内膜下MI所致。② 无病理性Q波，也无ST段变化，仅有T波倒置改变。
（2）非ST段抬高心肌梗死：类型① 先是ST段普遍压低（除aVR，有时V1导联外），继而T波倒置加深呈对称型。ST段和T波的改变持续数日或数周后恢复。类型②T波改变在1～6个月恢复。心电图也可以发现急性冠状动脉综合征伴随的心律失常，如室性期前收缩，三度房室传导阻滞，室性心动过速，心室颤动等。
3.超声心动图 急性心肌梗死及严重心肌缺血时可见室壁节段性运动异常。同时有助于了解左心室功能，诊断室壁瘤和乳头肌功能失调等。
4.其他影像学检查 放射性核素检查、MRI等，不用于急性心肌梗死的诊断，但有助于判断心肌梗死以后心室功能、诊断心肌梗死后造成的室壁运动失调和心室壁瘤。
Ⅲ.首选的药物治疗方法是（B）
A.硝酸甘油静脉滴注 B.溶栓治疗(https://www.daowen.com)
C.吗啡皮下注射 D.肝素静脉滴注
E.卡托普利口服
再灌注治疗 起病3～6小时，最多在12小时内，使闭塞的冠状动脉再通，心肌得到再灌注，濒临坏死的心肌可能得以存活或使坏死范围缩小。
（1）经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：包括直接介入治疗、补救性介入治疗和溶栓治疗再通者的介入治疗。
（2）溶栓疗法：无条件施行介入治疗或因患者就诊延误、转送患者到可施行介入治疗的单位将会错过再灌注时机，如无禁忌证应立即（接诊患者后30分钟内）行溶栓治疗。溶栓药物常用：尿激酶（UK）、链激酶（SK）或重组链激酶（rSK）和重组组织型纤溶酶原激活药（rt-PA）。
（3）紧急主动脉-冠状动脉旁路移植术：介入治疗失败或溶栓治疗无效有手术指征者，宜争取6～8小时内施行主动脉-冠状动脉旁路移植术。
Ⅳ.假设该患者在心肌梗死后4周，心电图ST段仍持续升高，未回到等电位线，应考虑的并发症是（D）
A.再发心肌梗死 B.梗死面积扩大
C.急性心包炎 D.室壁瘤形成
E.梗死后再发心肌缺血
并发症
（1）心律失常：见于75％～95％的急性心肌梗死患者，多发生在起病1～2天，而以24小时内最多见。以室性心律失常最多，尤其是室性期前收缩。心室颤动是急性心肌梗死早期，特别是入院前主要的死因。房室传导阻滞和束支传导阻滞也较多见。
（2）低血压和休克：多在起病后数小时至数日内发生，见于约20％的急性心肌梗死患者，主要是心源性，为心肌广泛（40％以上）坏死，心排血量急剧下降所致。
（3）心力衰竭：主要是急性左侧心力衰竭，可在起病最初数天内发生，或在疼痛、休克好转阶段出现，发生率为32％～48％。急性心肌梗死者可一开始即出现右侧心力衰竭表现，伴血压下降。
（4）乳头肌功能失调或断裂：总发生率可高达50％。二尖瓣乳头肌因缺血、坏死等使收缩功能发生障碍，造成不同程度的二尖瓣脱垂并关闭不全，心尖区出现收缩中晚期喀喇音和吹风样收缩期杂音，第一心音可不减弱，可引起心力衰竭。轻症者，可以恢复，其杂音可消失。乳头肌整体断裂极少见，多发生在二尖瓣后乳头肌，见于下壁心肌梗死，心力衰竭明显，可迅速发生肺水肿在数日内死亡。
（5）心脏破裂：少见，常在起病1周内出现，多为心室游离壁破裂，造成心包积血引起急性心脏压塞而猝死。偶为心室间隔破裂造成穿孔，在胸骨左缘第3、4肋间出现响亮的收缩期杂音，常伴有震颤，可引起心力衰竭和休克而在数日内死亡。心脏破裂也可为亚急性。机械并发症的出现提示病情严重预后极差，可考虑手术治疗，但手术死亡率高。
（6）栓塞：发生率1％～6％，见于起病后1～2周，可为左心室附壁血栓脱落所致，引起脑、肾、脾或四肢等动脉栓塞。也可因下肢静脉血栓形成部分脱落所致，则产生肺动脉栓塞。
（7）心室壁瘤：主要见于左心室，发生率5％～20％。左侧心界扩大，心脏搏动范围较广，可有收缩期杂音。瘤内发生附壁血栓时，心音减弱。心电图ST段持续抬高。搏动减弱或有反常搏动。心室壁瘤如影响心功能或引起严重心律失常，宜手术切除。
（8）心肌梗死后综合征：发生率10％。心肌梗死后数周至数月内出现，可反复发生，表现为心包炎、胸膜炎或肺炎，有发热、胸痛等。可用糖皮质激素或阿司匹林、吲哚美辛治疗。