例题4（Ⅰ～Ⅲ题共用题干）
女，25岁。因“发热7天，尿量减少4天”来诊。7天前发热，体温最高39℃，伴咳嗽、咳痰。外院诊为“肺炎”，给予青霉素和阿米卡星静脉滴注，3天后体温正常。4天前自觉尿量减少，每天100～300ml，尿色无改变。无呕吐、腹泻。近2天气短，夜间不能平卧。既往体健。查体：半卧位，心率106次/分，呼吸22次/分，血压145/95mmHg，双下肺闻及干、湿啰音，心律齐，腹部未见明显异常，双下肢中度凹陷性水肿。实验室检查：血肌酐489μmol/L，尿素26.2mmol/L，血钾6.5mmol/L，碳酸氢根15mmol/L。B超示双肾体积略增大，实质厚度增加，双侧肾盂及输尿管未见扩张。
Ⅰ.该患者目前的临床诊断是（CEGH）
A.急性肾小球肾炎 B.慢性肾衰竭 C.急性肾脏损伤3期
D.慢性肾脏病5期 E.急性左心衰竭 F.肾前性氮质血症
G.高钾血症 H.代谢性酸中毒
1.临床表现 以下以ATN为例，介绍肾性AKI的临床病程。
（1）起始期：此期尚未发生明显肾实质损伤。在此阶段如能及时采取有效措施，AKI常可逆转。但随着肾小管上皮损伤加重，GFR逐渐下降，进入进展期。
（2）进展期和维持期：一般持续7～14天，但也可短至数天或长至4～6周。GFR进行性下降并维持在低水平。部分患者可出现少尿（＜400ml/d）和无尿（＜100ml/d），但也有些患者尿量在400～500ml/d或以上，后者称为非少尿型AKI，一般认为是病情较轻的表现。但不论尿量是否减少，随着肾功能减退，临床上出现一系列尿毒症表现，主要是尿毒症毒素潴留和水、电解质及酸碱平衡紊乱所致。
AKI全身表现包括消化系统症状，如食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等，严重者可发生消化道出血；呼吸系统表现主要是容量过多导致的急性肺水肿和感染；循环系统多因尿少和水钠潴留，出现高血压和心力衰竭、肺水肿表现，因毒素滞留、电解质紊乱、贫血和酸中毒引起心律失常及心肌病变；神经系统受累可出现意识障碍、躁动、谵妄、抽搐、昏迷等尿毒症脑病症状；血液系统受累可有出血倾向和贫血。感染是急性肾损伤常见而严重的并发症。在AKI同时或疾病发展过程中还可并发多脏器功能障碍综合征，死亡率极高。此外，水、电解质和酸碱平衡紊乱多表现为水过多、代谢性酸中毒、高钾血症、低钠血症、低钙和高磷血症等。
（3）恢复期：GFR逐渐升高，并恢复正常或接近正常。少尿型患者开始出现尿量增多，继而出现多尿，再逐渐恢复正常。与GFR相比，肾小管上皮细胞功能恢复相对延迟，常需数个月后才能恢复。
2.诊断 按照最新国际AKI临床实践指南，符合以下情况之一者即可临床诊断AKI：①48小时内Scr升高≥0.3mg/dl（≥26.5μmol/L）；② 确认或推测7天内Scr较基础值升高≥50％；③ 尿量减少［＜0.5ml/（kg·h），持续≥6小时］。急性肾损伤的分期标准见下表。
急性肾损伤的分期标准
Ⅱ.该患者宜首先采取的处理措施包括（BDF）
A.腹部CT检查 B.急诊血液透析
C.硝普钠静脉滴注 D.10％葡萄糖酸钙缓慢静脉注射
E.肾活检 F.5％碳酸氢钠溶液静脉滴注
G.预防性抗生素治疗(https://www.daowen.com)
Ⅲ.提示患者为肾实质性急性肾损伤的检查结果是（CE）
A.尿比重升高
B.血肌酐200μmol/L
C.尿沉渣检查可见肾小管上皮细胞
D.B超可见双侧输尿管扩张
E.尿沉渣检查可见大量颗粒管型
F.血压正常
辅助检查
（1）尿液检查：不同病因所致AKI的尿检异常相差甚大。
1）肾前性AKI时无蛋白尿和血尿，可见少量透明管型。
2）ATN时可有少量蛋白尿，以小分子蛋白为主；尿沉渣检查可见肾小管上皮细胞、上皮细胞管型和颗粒管型及少许红、白细胞等；因肾小管重吸收功能减退，尿比重降低且较固定，多在1.015以下，尿渗透浓度＜350mOsm/（kg·H2O），尿与血渗透浓度之比＜1.1，尿钠含量增高，滤过钠排泄分数（FENa）＞1％。注意尿液检查须在输液、使用利尿剂前进行，否则会影响结果。肾小球疾病引起者可出现大量蛋白尿或血尿，且以畸形红细胞为主，FENa＜1％。急性间质性肾炎（AIN）时可有少量蛋白尿，且以小分子蛋白为主；血尿较少，为非畸形红细胞；可有轻度白细胞尿，药物所致者可见少量嗜酸细胞，当尿液嗜酸细胞占总白细胞比例＞5％时，称为嗜酸细胞尿；可有明显肾小管功能障碍表现，FENa＞1％。
3）肾后性AKI尿检异常多不明显，可有轻度蛋白尿、血尿，合并感染时可出现白细胞尿，FENa＜1％。
（2）血液检查：可有贫血。血肌酐和尿素氮进行性上升。血清钾浓度升高，血pH和碳酸氢根离子浓度降低，血钙降低，血磷升高。
（3）影像学检查：B超对于急性肾损伤的诊断和鉴别诊断非常重要。
（4）肾活检：急性肾损伤的肾活检指征包括：①临床怀疑重症肾小球疾病导致急性肾损伤；②临床表现符合急性肾小管坏死，但是少尿期超过2周；③怀疑药物过敏性急性间质性肾炎，但临床证据不充分；④在慢性肾脏疾病基础上肾功能突然恶化；⑤ 急性肾损伤原因不明；⑥临床上无法用单一疾病解释急性肾损伤原因。