例题 （Ⅰ～Ⅲ题共用题干）
女，42岁。因“乏力2周”来诊。患者2周前上呼吸道感染，自行服用头孢类抗生素以及中药治疗，出现四肢皮疹，伴瘙痒。此后，逐渐出现乏力，食欲减退。尿量无明显变化。外院查血肌酐367μmol/L血钾2.65mmol/L，血糖5.6mmol/L。尿常规：蛋白质（＋），尿糖（＋＋），潜血（＋），红细胞3～5个/高倍视野。肾超声检查：双肾大小正常，回声略增强。既往：否认高血压、糖尿病病史。查体：血压130/80mmHg，四肢可见少量散在陈旧皮疹，无色素沉着，双肺清，心律齐，腹软无压痛。
Ⅰ.该患者的临床诊断应首先考虑为（E）
A.IgA肾病 B.急性肾小球肾炎
C.急进性肾小球肾炎 D.糖尿病肾病，慢性肾脏病4期
E.急性间质性肾炎
Ⅱ.能进一步支持上述诊断的检查是（A）
A.血嗜酸性粒细胞升高 B.补体C3下降
C.抗中性粒细胞胞浆抗体阳性 D.糖化血红蛋白升高
E.尿免疫固定电泳阳性
1.概述 急性间质性肾炎（AIN）是由多种病因引起、临床表现为急性肾损伤，病理以肾间质的炎症细胞浸润、肾小管呈不同程度变性为基本特征的一组临床病理综合征，肾小球、肾血管不受累或受累相对轻微。
2.病理变化特征 通常呈双侧弥漫性分布的肾间质水肿，肾间质内弥漫性或多灶状淋巴细胞及单核细胞浸润，可伴有数量不等的嗜酸性粒细胞或浆细胞浸润，少数情况下还可见中性粒细胞，有时可见肾间质的上皮细胞性肉芽肿形成。肾小管上皮细胞程度不等的变性，有时可见“肾小管炎”的征象，可伴有肾小管上皮的小灶状坏死及再生。
3.临床表现
（1）AIN临床表现轻重不一，无特异性。药物相关性AIN，可在用药后2～3周发病。常有发热、皮疹关节酸痛和腰背痛，但血压多正常、无水肿。20％～50％患者可出现少尿或无尿，伴程度不等的氮质血症，约1/3患者出现严重尿毒症症状、发展为急性肾衰竭，少尿或非少尿型均可见。(https://www.daowen.com)
（2）辅助检查方面：药物相关者80％患者有外周血嗜酸性粒细胞增高，但历时短暂。95％患者有血尿，少数可为肉眼血尿；部分患者可有无菌性脓尿，少数患者可见嗜酸性粒细胞尿。蛋白尿量常为轻至中等量，一般小于2g，少数NSAID或干扰素导致的AIN可伴大量蛋白尿，与肾小球微小病变有关。
（3）肾小管功能损害突出，常见肾性糖尿、小分子蛋白尿，尿β2-MG、NAG等排出增多，尿比重及渗透压降低。可见Ⅰ型肾小管酸中毒、偶见Fanconi综合征，电解质紊乱影像学：双肾大小正常或轻度增大。
Ⅲ.患者拒绝行肾活检，合适的处理方式为（C）
A.大剂量激素冲击治疗 B.血浆置换
C.中等量激素治疗 D.肾脏替代治疗
E.ACEI/ARB降低尿蛋白，保护肾功能
治疗
（1）去除病因：应尽可能停用所有可疑的药物，在确切致病药物未能明确时应根据治疗需要尽量减少用药种类。
（2）支持疗法：包括对症治疗及透析治疗。透析指征同急性肾损伤。
（3）肾上腺皮质激素：至今仍缺乏前瞻、对照的临床研究。建议对于无感染征象的患者可以给予泼尼松30～40mg/d（D级）。
（4）免疫抑制药：在应用糖皮质激素2周后仍无缓解迹象或肾衰竭进行性恶化，且肾活检显示并无或仅有轻度间质纤维化，则可考虑加用免疫抑制药（D级）。
（5）避免使用可疑药物：教育患者今后应避免使用有关的可疑药物。