例题9

例题9

异基因造血干细胞移植后输注静脉免疫球蛋白是为了防治（C）

A.出血性膀胱炎

B.肝静脉闭塞病

C.巨细胞病毒（CMV）所致间质性肺炎及移植物抗体宿主病

D.白质脑病

E.甲状腺功能低下

异基因造血干细胞移植的并发症

（1）感染：预处理化疗后肠道黏膜的损伤、移植后较长时间的粒细胞缺乏状态及中心静脉置管均是并发感染的高危因素。

1）细菌感染：以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌等革兰阴性菌最为常见。粒缺期间一旦出现发热，应早期发现并联合使用广谱抗生素治疗。

2）病毒感染：移植后最常见的病毒感染为单纯疱疹病毒，常伴发口腔溃疡。最严重的病毒感染为巨细胞病毒（CMV）感染，多发生于移植后1～3个月内。巨细胞病毒感染后常表现为巨细胞病毒间质性肺炎、巨细胞病毒肝炎、巨细胞病毒肠炎和巨细胞病毒视网膜炎。其中巨细胞病毒间质性肺炎病情进展快。

3）真菌感染：1，3-β-D葡聚糖检测（简称G试验）和半乳糖甘露醇聚糖抗原检测试验（简称GM试验）则可以帮助筛查具有侵袭性真菌病高危因素的患者和临床疑似患者，为早期诊断侵袭性真菌病提供帮助。氟康唑口服预防治疗能有效地减低念珠菌的感染率，近年来推荐的伊曲康唑或泊沙康唑口服预防方案，则可以同时降低念珠菌和曲霉菌的感染率。重症真菌感染还可以选择两性霉素B、伏立康唑或卡泊芬净。

（2）肝静脉闭塞症（VOD）：临床表现为进行性肝大、伴右上腹痛、腹水、黄疸的综合征，确诊需要肝病理活检。肝静脉闭塞症多发生于移植后1个月内，特别是移植后16天，临床上可使用前列腺素E2预防。一旦发病，以对症支持治疗为主，口服熊去氧胆酸有效。重症肝静脉闭塞症患者预后极差，常因肝衰竭、肝肾综合征或多脏器衰竭而死亡。

（3）移植物抗宿主病（GVHD）：是异基因造血干细胞移植最为复杂且严重的并发症，发病机制是供者T细胞介导的免疫排斥过程。(https://www.daowen.com)

1）分类：根据临床表现和发病时间，移植物抗宿主病可分为以下几种

a.经典的急性移植物抗宿主病，即移植后100天内发生的以皮疹、腹泻、胆红素增高为主要临床症状。

b.持续、反复或迟发的急性移植物抗宿主病，指的是急性移植物抗宿主病症状持续到移植后100天以后，或经治疗后好转而再次复发的，或于移植后100天后才发生的急性移植物抗宿主病症状。

c.经典的慢性移植物抗宿主病，是指在移植后任何时间出现的慢性移植物抗宿主病临床症状，但没有急性移植物抗宿主病的症状。

d.重叠综合征，即移植后任何时间同时出现急性移植物抗宿主病和慢性移植物抗宿主病的临床症状。

2）急性移植物抗宿主病（aGVHD）

a.严重程度分级：典型的急性移植物抗宿主病发生在移植后100天内，皮肤、胃肠道、肝是急性移植物抗宿主病的三大靶器官，临床表现为皮肤斑丘疹、持续性的腹泻、厌食和肝功能异常。临床严重程度分级如下

b.预防和治疗：常用预防手段有药物性免疫抑制和T细胞去除两种，其中甲氨蝶呤（MTX）联合环孢素（CsA）是一线经典的预防方案。标准剂量为甲氨蝶呤15mg/m2，移植后＋1天；10mg/m2，移植后＋3天，＋6天，＋11天；环孢素于移植前1～7天开始，2～4mg/（kg·d）持续静脉滴注；口服时剂量加倍，维持环孢素浓度在200～400ng/ml。若无移植物抗宿主病发生，上述药物在移植后6个月左右可停药。霉酚酸酯（MMF，骁悉）、他克莫司（FK506）和抗胸腺细胞球蛋白（ATG）也可作为预防用药。

aGVHD的治疗指征为Ⅱ度以上。一线治疗药物为糖皮质激素，首选甲泼尼龙（MP）1～20mg/（kg·d）。常用的二线治疗药物有抗CD25单抗［巴利昔单抗（舒菜）或抗Tac单抗（赛尼哌）可间隔4天重复给药］、FK506、西罗莫司、抗CD52等单抗、抗肿瘤坏死因子抗体、蛋白酶体抑制药。

c.慢性移植物抗宿主病（cGVHD）：可分为局限型和广泛型。cGVHD的临床局限型主要表现为仅有口腔黏膜、局部皮肤、肝功轻度异常、轻度的干眼症和阴道症状中的其中一项。临床广泛型为2个或2个以上器官的cGVHD症状或体征，且任一器官活检证实为cGVHD。一线治疗常用泼尼松［1mg/（kg·d）］联合环孢素，疗效评价可分为完全有效、部分有效和无效。如果一线治疗2个月病情无改善，或1个月内病情继续进展，应重新评估病情并加用霉酚酸酯、KF506等二线治疗药物。