例题 （Ⅰ～Ⅲ题共用题干）
女，57岁。因“骨痛3年，加重伴身材变矮1年”来诊。查体：身高156cm（5年前身高161cm），体重68kg；颈前甲状腺未扪及；心、肺（－），肝、脾（－）；脊柱胸段后突畸形，有轻微压痛，腰椎无异常。实验室检查：血清钙、磷正常。
Ⅰ.最可能的诊断是（D）
A.椎间盘突出 B.骨质软化症
C.甲状旁腺功能亢进症 D.骨质疏松症（OP）
E.肥胖症
临床表现
（1）骨痛和肌无力：轻者无症状，仅在X线摄片或骨密度（BMD）测量时被发现。较重患者常诉腰背疼痛、乏力或全身骨痛。骨痛通常为弥漫性，无固定部位，检查不能发现压痛区（点）。乏力常于劳累或活动后加重，负重能力下降或不能负重。四肢骨折或髋部骨折时肢体活动明显受限，局部疼痛加重，有畸形或骨折阳性体征。
（2）骨折：常因轻微活动、创伤、弯腰、负重、挤压或摔倒后发生骨折。多发部位为脊柱、髋部和前臂，其他部位亦可发生，如肋骨、盆骨、肱骨，甚至锁骨和胸骨等。脊柱压缩性骨折多见于绝经后骨质疏松症（PMOP）患者，可单发或多发，有或无诱因，其突出表现为身材缩短；有时出现突发性腰痛，卧床而取被动体位。髋部骨折多在股骨颈部（股骨颈骨折），以老年性骨质疏松症患者多见，通常于摔倒或挤压后发生。第一次骨折后，患者发生再次或反复骨折的概率明显增加。
（3）并发症：驼背和胸廓畸形者常伴胸闷、气短、呼吸困难，甚至发绀等表现。肺活量、肺最大换气量和心排血量下降，极易并发上呼吸道和肺部感染。髋部骨折者常因感染、心血管病或慢性衰竭而死亡；幸存者生活自理能力下降或丧失，长期卧床加重骨丢失，使骨折极难愈合。
Ⅱ.确诊该病所依据的检查是（C）
A.血PTH B.脊椎X线片 C.骨密度（BMD）测定
D.血脂 E.骨超声
诊断
（1）诊断线索：①绝经后或双侧卵巢切除后女性；② 不明原因的慢性腰背疼痛；③ 身材变矮或脊椎畸形；④脆性骨折史或脆性骨折家族史；⑤ 存在多种OP危险因素，如高龄、吸烟、制动、低体重、长期卧床、服用糖皮质激素等。
（2）诊断标准：详细的病史和体检是临床诊断的基本依据，但确诊有赖于X线检查或BMD测定，并确定是低骨量、OP或严重OP。OP性骨折的诊断主要根据年龄、外伤骨折史、临床表现以及影像学检查确立。正、侧位X线片（必要时可加特殊位置片）确定骨折的部位、类型、移位方向和程度；CT和MRI对椎体骨折和微细骨折有较大诊断价值；CT三维成像能清晰显示关节内或关节周围骨折；MRI对鉴别新鲜和陈旧性椎体骨折有较大意义。
（3）病因诊断：查找病因，并对骨折概率作出预测。
（4）骨代谢转换率评价：一般根据骨代谢生化指标测定结果来判断骨转换状况。骨代谢生化指标分为骨形成指标和骨吸收指标两类，前者主要有血清骨源性碱性磷酸酶、骨钙素和Ⅰ型胶原羧基前肽等；后者包括尿钙/尿肌酐比值、吡啶啉、脱氧吡啶啉和血抗酒石酸酸性磷酸酶（TRAP）等。
Ⅲ.诊断为绝经后骨质疏松症（如该例）的患者，治疗应首选（A）
A.钙剂和维生素 B.双膦酸盐 C.胸椎成形术(https://www.daowen.com)
D.观察 E.一般镇痛治疗
治疗
（1） 一般治疗
1）改善营养状况：补充足够的蛋白质，但伴有肾衰竭者要选用优质蛋白质饮食，并适当限制其摄入量。多进富含异黄酮类食物对保存骨量也有一定作用。
2）补充钙剂和维生素D：补充适量钙剂，使每日元素钙的总摄入量达800～1200mg。同时补充维生素D，可用于各种OP的治疗。
3）加强运动：多从事户外活动，加强负重锻炼，增强应变能力，减少骨折意外的发生。
4）纠正不良生活习惯和行为偏差：提倡低钠、高钾、高钙和高非饱和脂肪酸饮食，戒烟忌酒。
5）避免使用致OP药物：如抗癫痫药、苯妥英、苯巴比妥、扑米酮、丙戊酸、拉莫三嗉、氯硝西泮、加巴喷丁和乙琥胺等。
6）对症治疗：有疼痛者可给予适量非甾体抗炎药。发生骨折或遇顽固性疼痛时，可应用降钙素制剂。骨畸形者应局部固定或采用其他矫形措施防止畸形加剧。
（2） 特殊治疗
1）性激素补充治疗
a.雌激素补充治疗：主要用于PMOP的预防，有时也可作为治疗方案之一。
b.雄激素补充治疗：用于男性OP的治疗。雄激素对肝有损害，并常导致水钠潴留和前列腺增生，因此长期治疗宜选用经皮制剂。
2）选择性雌激素受体调节剂（SERM）和选择性雄激素受体调节剂（SARM）：SERM主要适应于PMOP的治疗，可增加BMD，降低骨折发生率，但偶可导致血栓栓塞性病变。SARM具有较强的促合成代谢作用，有望成为治疗老年男性OP的较理想药物。
3）二膦酸盐：主要用于骨吸收明显增强的代谢性骨病，亦可用于高转换型原发性和继发性OP、高钙血症危象和骨肿瘤的治疗，对类固醇性OP也有良效；但老年性OP不宜长期使用该类药物，必要时应与PTH等促进骨形成类药物合用。
4）降钙素：为骨吸收的抑制剂，包括鲑鱼降钙素、鳗鱼降钙素和降钙素鼻喷剂等。
5）PTH：小剂量PTH可促进骨形成，增加骨量。对老年性OP、PMOP、雌激素缺乏的年轻妇女和糖皮质激素所致的OP均有治疗作用。
6）其他药物：包括小剂量氟化钠、GH和IGF-1等。
（3）OP性骨折的治疗原则：包括复位、固定、功能锻炼和抗OP治疗。