·消化内镜在结直肠癌术前的辅助作用
众所周知，外科结直肠癌根治术是治疗结直肠恶性肿瘤的一线方案，完整切除病灶可以有效地治疗结直肠癌。近年来，“精准治疗”及“多学科联合治疗”的概念越来越深入，内镜专家及肿瘤内科专家提出术前结直肠癌内镜病理评估及术前新辅助治疗（即术前放化疗综合治疗）已越来越多地应用于临床实践中。传统外科手术在达到根治结直肠癌目的的同时，给患者带来的手术损伤及心理影响是显而易见的，特别是直肠恶性肿瘤，外科Miles手术结肠造瘘，二期再造人工肛门，对患者生活影响极大。另外，对于局部肿瘤组织浸润较深，肿瘤和周围组织血管粘连的患者，术中很难彻底切除肿瘤。为此，如何降低局部复发率、提高生存率及保留肛门括约肌已成为临床研究的热点。在欧美国家，多学科联合治疗（MDT）已被引入结直肠癌治疗，术前新辅助治疗已成为Ⅱ～Ⅲ期直肠癌患者的标准治疗方案。具体方法为：术前针对结肠镜下所取标本行病理免疫组化分析，选择合适的化疗药物术前化疗或放疗。其目的在于缩小肿瘤原发灶，减小转移的肿瘤细胞，提高手术切除率，提高保肛率，延长患者无病生存期。循证医学资料表明，64%～81%的患者可以在新辅助治疗中受益，25%～27%的患者达到完全病理缓解。术后的辅助治疗主要需根据直肠癌患者的术后病理等情况，目的是改善患者的预后。
“术前新辅助治疗-手术-术后辅助化疗”现在已经成为常规的进展期直肠癌综合诊疗模式的一部分。术前新辅助治疗在结直肠癌综合治疗中意义明确。术前辅助治疗需要准确的病理评价，而且对肿瘤至肛缘的距离有更加精准的要求。结直肠癌术前内镜检查对于结肠癌的意义更加明确，原则上，所有疑似结直肠癌的患者均应在术前完善结肠镜检查，其相对禁忌证包括：① 严重心肺疾病、重度贫血、患者无法耐受；② 急性腹膜炎、肠穿孔、腹腔内广泛粘连；③ 严重肠道感染，完全性肠梗阻患者，此类患者可不必完善肠道准备；④ 妊娠期女性。直肠镜和乙状结肠镜适用于病变位置较低的结直肠病变。如环型肿物引起肠腔狭窄，内镜通过有诱发穿孔风险的，无须勉强通过，可行盆腔增强核磁共振或增强CT替代内镜检查。内镜下对结直肠癌取病理的，为提高病理阳性率，建议取样5块以上，必要时可应用荧光内镜、放大内镜等特殊内镜协助。内镜检查报告必须包括：进镜深度、肿物大小、距肛缘位置、形态、局部浸润的范围，对可疑病变必须行病理活组织检查。因肠壁不固定的特点，内镜检查对结直肠癌的位置测量存在误差，因此早期结直肠癌需要术前定位的，需要应用金属夹或局部染色技术。
图2-18 应用超声肠镜判断肠壁浸润深度
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图2-19 应用超声肠镜判断肠壁外淋巴结转移
另外，在结直肠TNM分期中超声肠镜对观察局部淋巴结转移及肠壁浸润情况也非常敏感（图2-18、图2-19）。综合文献报道，结直肠癌超声肠镜诊断局部淋巴结转移准确率为70%左右，尤其对于诊断小于1cm的淋巴结准确性及敏感性都高于CT检查。正常结直肠壁的超声图像和胃壁一样，7.5 MHz超声频率下正常结直肠壁超声图像表现为5层结构，第1、3、5层为高回声，而第2、4层为低回声。从肠腔由内向外，第1、2层相当于黏膜层，第3层相当于黏膜下层，第4层相当于固有肌层，第5层相当于浆膜下和浆膜层。20 MHz超声频率下，正常结直肠壁超声可以见到9层结构，第1、2、3、4层为黏膜层，第5层为黏膜下层，第6、7、8层为固有肌层，需要注意的是直肠下段无浆膜层，其外层与直肠周围脂肪相连组成高回声带。肠癌通常表现为低回声肿块，其回声强度介于第3层高回声和第4层低回声之间。低回声肿块突入肠腔或位于肠壁内或形成半环形、环形肿块，肠壁多层层次不清、消失、扭曲、中断或增厚，肿瘤侵犯第1、2、3层为T1期，肿瘤侵犯第4层为T2期，肿瘤侵犯至浆膜或肠壁周围脂肪为T3期，肿瘤累及邻近器官或腹膜腔为T4期。肿瘤旁，直径≥5 mm的或与肿瘤直接相连的低回声病灶诊断为转移性病灶。如果超声肠镜在肿瘤旁发现圆形边界清晰的直径超过1cm的低回声肿块，淋巴结转移的可能性为90%以上。针对可疑低回声肿块，可在超声引导下行细针穿刺，进一步明确肿物性质。对于内镜下ESD方法治疗早期结肠癌，术前超声内镜诊断为黏膜内癌也是手术的前提条件。
结直肠癌的完整诊断应该包括影像、内镜及病理诊断，其中病理诊断是结直肠癌确诊及治疗的依据，也是TNM分期的前提。通过综合诊断方式确诊为浸润癌的患者均应根据指南进行外科手术或术前辅助治疗后二期手术治疗。内镜下取材是获取术前病理的唯一方式，通过放大内镜在NBI下观察血管及表面微结构可以在一定程度上对浸润深度做初步评价，但是结肠镜下取活检无法对浸润深度做客观评估。通过内镜活检诊断为高级别上皮内瘤变的病例，临床医师应当了解活检标本的局限性。因活检病理不能完全确定有无黏膜下浸润，若活检病理诊断为高级别上皮内瘤变，此时肿瘤主体可能为浸润性癌。建议临床医师应综合其他临床信息，包括内镜或影像学评估的肿瘤大小、侵犯深度、是否可疑淋巴结转移等，避免病理评价低估患者病情，必要时可考虑放大内镜下取病理。结直肠癌病理报告内容应包括标本类型、肿瘤部位、大体类型、肿瘤大小、组织学类型及分级、浸润深度、有无脉管和神经侵犯、切缘及淋巴结转移情况。对于内镜下黏膜切除术和内镜下黏膜剥离术的标本，应报告标本切缘及黏膜下浸润深度并分级。若肿瘤具有3或4级分化、黏膜下深层浸润、脉管侵犯、切缘阳性（肿瘤距电灼切缘小于1 mm）等高危因素，临床需考虑再行外科手术。确定为复发或转移性结直肠癌时，推荐检测肿瘤组织K-ras及N-ras基因、BRAF基因、错配修复蛋白表达或微卫星状态及其他相关基因状态以指导进一步治疗。
为了提高病理诊断质量，推荐使用10%中性缓冲甲醛固定液。固定液量必须大于或等于固定标本体积的5～10倍。标本应尽快剖开固定，从离体到开始固定的时间不宜超过30 min。建议由病理科医师进行标本剖开。病理申请单除写明患者基本信息外，应记录标本和肿瘤病变的大小、各方位距切缘的距离，明确标记切缘的解剖学部位，如口侧缘、肛侧缘等，并标明肿物为无蒂（Ⅰs）型、亚蒂（Ⅰsp）型或有蒂（Ⅰp）型，取材时要考虑到切缘和有蒂息肉蒂部的浸润情况并能够客观、正确地评价。内镜下切除的结肠肿物标本建议由内镜医师规范化处理：无蒂息肉病变用墨汁标记切缘后，放入固定液，有蒂息肉可直接放入固定液，侧向发育型病变要求展平钉板后放入固定液中进行标本固定。