·肠道支架置入术
■概述■
肠梗阻是结直肠癌患者常见并发症之一，进展期结直肠癌向腔内生长，或者腔外转移的肿大淋巴结压迫常引起肠腔狭窄，均可引起肠梗阻。发生肠梗阻后需外科急诊手术干预。恶性肿瘤姑息切除术或结肠造瘘术是治疗结直肠癌伴梗阻的常用手段，但因发生肠梗阻的患者一般全身情况较差，无法进行充分的肠道清洁准备，手术死亡率高。Dohomoto等在1990年首次在结肠镜引导下应用直肠支架治疗恶性狭窄。1994年Tejero等报道了X线透视引导下置入结肠支架治疗2例结肠梗阻并获得成功。经结肠镜引导肠道支架置入术解除结直肠恶性梗阻是一种微创治疗的新技术。对于不能耐受手术或无法行根治性切除的结直肠恶性狭窄的患者，放置肠道支架可以解决梗阻症状，延长生命。该项治疗可以避免做永久性人工肛门，并保持正常生理状态的肛门排便，从而减轻患者痛苦，提高其生活质量，因而更易为患者接受。对于有手术机会的患者，肠道支架的应用可以及时解除梗阻，恢复肠道功能，SEMS置入作为择期手术的桥梁，可将急诊手术转变为更安全的择期手术。
■手术适应证与禁忌证■
1.急性结直肠癌梗阻的急诊处理手段
以解除肠梗阻、缓解症状、恢复肠道功能、改善患者一般情况为目的，为择期手术创造条件，以减少手术并发症和降低死亡率。《欧洲自膨式金属支架治疗结肠癌性梗阻指南》仅将自膨式金属支架（self-expandable metallic stent, SEMS）置入术作为有症状的左半结肠癌性梗阻患者的外科择期手术过渡性治疗方法，不推荐作为标准治疗方法。对有可能治愈的左半结肠癌性梗阻患者，如果行急诊手术，术后死亡风险将增加，可以考虑使用SEMS置入术替代急诊外科手术。对于此类患者，建议SEMS置入术后5～10天行择期手术。
2.结直肠癌引起梗阻且无手术指征者的主要姑息性治疗手段
新指南认为，SEMS置入术是结肠癌性梗阻患者姑息性治疗的首选治疗方法，即失去手术根治机会的结直肠癌晚期患者的一种有效的姑息治疗方法，可改善生活质量，避免因肠梗阻诱发电解质紊乱及出现腹胀、腹痛症状。新指南进一步明确指出，在不使用抗血管生成药的情况下，接受SEMS置入术的姑息性治疗患者可以安全地进行化疗。但如果患者曾经应用或者考虑应用抗血管生成药（如贝伐珠单抗）治疗，因支架置入术后结肠穿孔风险高，故不推荐SEMS置入术作为姑息性手段。
对于姑息治疗病例，支架置入时机尤为重要。虽然结肠镜或影像学检查显示肠管狭窄，但是在不完全梗阻时置入支架的患者临床症状缓解不明显，而且支架易滑脱、移位，所以对于无严重狭窄的患者，结肠支架置入应相对禁忌。建议选择已出现明显肠梗阻症状时置入支架，既改善患者梗阻症状且不易发生支架滑脱。随着肿瘤进展，出现肠道管腔不对称狭窄、肠腔闭塞等，均可造成肠镜或导丝无法通过狭窄段抵达病变近端，从而无法进行病变精确定位和判断病灶长度，影响支架放置，最终引起支架置入失败。一般认为，梗阻处狭窄长度不宜超过10cm，以3cm以下最适合支架置入。如狭窄过长，操作难度将增大，成功率低，且支架过长，支架张力低，即便支架放置成功也易堵塞。为解决支架张力较低问题，可考虑层叠支架的方法。当姑息性治疗的SEMS发生再梗阻或者移位时，指南推荐内镜下支架重置或再置入。如果患者发生支架相关的穿孔，应考虑外科手术治疗。
■具体操作方法与手术步骤■
1.术前准备
改善患者一般情况，术前禁食、禁水，肠外应用胃肠减压，纠正水电解质紊乱，完善血常规、凝血功能、心电图、腹部增强CT等术前检查，行无痛肠镜检查前需完善麻醉评估。在术前应掌握肠道梗阻的部位、长度、性质，并明确是否系单一部位梗阻。术前2小时清洁灌肠3次。结肠癌梗阻患者置入肠道支架前，不建议预防性应用抗生素，因为术后感染的风险很低。
2.术后处理
术后密切观察腹痛、腹胀缓解及排便情况，检查腹部体征，补液支持治疗。支架置入术后24～48小时开始进食流质，并逐步进食半流质。对于肠鸣音恢复，有排气，但排便不畅者，可服用缓泻剂。建议24～48小时后复查腹部平片，评估梗阻缓解情况。对于有手术机会的患者，支架置入术后5～10天后进行手术治疗，手术前可按常规服泻药进行肠道准备。
■操作要点及手术技巧■(https://www.daowen.com)
见图2-14～图2-17。
■支架置入术并发症■
可能发生的并发症包括术中出血、肠壁损伤、肠道穿孔、术后腹痛、支架移位及置入支架术后肠梗阻复发。
图2-14 内镜检查，明确梗阻部位，标记梗阻点至肛缘的距离
图2-15 明确梗阻部位后，保留内镜位置，内镜引导下留置导丝，在放射线观察下明确导丝位置，造影，测量梗阻长度以备选择支架
图2-16 沿导丝置入支架，在放射线观察下将支架开放；过程中可再次少量注射造影剂，观察是否有穿孔发生
图2-17 在内镜和放射线下再次确认支架位置及开放情况，一般可见梗阻位置之上的肠管扩张减轻及粪液流出通畅，说明支架解决梗阻效果好
术中发生出血、肠壁损伤、肠道穿孔均由操作过程中支架推送器、导丝引起，一般情况下，出血、腹痛、肠壁损伤临床症状较轻，无须特殊处理，可自行缓解。但是在操作过程中一旦发现造影剂外渗至肠壁外、腹腔内，且患者腹痛剧烈、有腹膜刺激征，应考虑术中肠道穿孔，需要紧急外科手术治疗。指南推荐，结肠支架置入术时内镜和X线透视相结合，可早期识别穿孔。有研究认为，引起穿孔的原因与病变呈成角狭窄，记忆金属支架置入体内后形态保持直挺而对病灶产生压迫或引发部分撕裂有关。因此，对于肠腔完全闭塞的狭窄或弯曲部位的狭窄，可选择内径相对较小、材质顺应性好的支架，避免发生穿孔。另外，为减少穿孔，不建议梗阻性结直肠癌患者在SEMS置入术前或术后进行狭窄部位扩张。在有憩室性狭窄以及在内镜或CT扫描时怀疑有憩室性疾病时，应该避免肠道支架置入。
术后最常见并发症为支架移位，支架移位通常发生在置入24小时内，通过术后24小时后复查立位腹平片即可明确。如明确发生术后支架移位，指南建议拔除移位支架，重新放置新支架。另外，术后腹痛原因多为梗阻复发。术后近期梗阻复发的原因多为支架选择过小，支架未能在狭窄区域完全释放，建议支架展开后合适的延伸长度为超过每一端病变部位至少2cm。另一个引起短期内梗阻复发的原因为粪块引起梗阻，为避免此情况，叮嘱患者服用缓泻剂保持大便通畅，防止粪便嵌塞引起梗阻。对于解决近期梗阻问题，有研究认为覆膜支架与裸支架同样安全、有效，建议支架的直径应该不小于24 mm。远期梗阻复发原因多为肿瘤组织或肉芽组织向腔内生长，为避免此情况，可放置带膜支架。