老年人用药的安全性及基本原则
随着社会生产力的发展，科学的进步，人们生活和卫生保健水平的改善，人的平均寿命显著延长。老年人口迅速增长，发达国家和发展中国家均面临着人口老龄化的问题。随着我国老年人口迅速增长，老年慢性病患病率也越来越高，老年人已成为药品市场的最大消费人群，据统计，其消费的处方药品占23%～40%，非处方药品占40%～50%。老年人在生理、心理等方面均处于衰老与退化状态，这种状态会影响药物的吸收、分布、代谢和排泄。因此，老年人用药不仅药物不良反应发生率较高，而且一旦出现，其严重程度亦较高，甚至导致死亡。有文献报道，超过60岁的老年人因为药物治疗而发生不良反应的危险性是一般成人的2.5倍。
（一）老年人用药的不安全因素
1.多种药物联用
多种药物联用是老年人用药潜在风险的最危险因素，国外的一项老年人用药安全性的多因素分析显示，老年人用药的数量是唯一常见危险因素。我国老年人用药现象非常普遍，国内一项调查显示，有51.33%的老年人每天均服药，其中平均1d同时服3种药的达18.74%，同时服6种以上药的达21.52%，而合并用药的种数与ADR呈明显的正相关，合并用药0～5种，ADR的发生率为4.2%，合并用药5～10种，ADR的发生率为7.4%。我国老年人多种药物联用的原因主要是：
（1）医疗保健的需要：现代医学研究表明，人进入老年期后，由于组织器官的老化及生理功能的减退，老年人易患病并且常常是多种疾病缠身。据调查，城市有81.9%、农村有87.2%的老年人患有各种慢性疾病，其中约50%的患者同时患有2种以上慢性疾病。不同的疾病需要不同的药物治疗，多种疾病需多种药物治疗在所难免。
（2）我国缺乏老年全科医生，治疗缺乏综合考虑：在我国，只有大型的综合性医院才设有老年病科，一般的医院没有老年病科，也没有专门的老年病科医生。身患多种疾病的患者大多是到多个医院或同一个医院的不同专科接受多个医生的诊治，每个医生都是从自己的专业角度出发开出治疗药物，这就造成了患者要同时服用多种药物的局面。
（3）自购药品，自行用药：很多老年患者治病心切乱投医服药，特别是偏信一些夸大的医疗和药品或是保健品广告，往往在接受医院医生的处方药治疗后，还自行购买一些非处方药服用；我国的老人很多也有服用保健品，特别是中药保健品的习惯，这无疑又增加了用药的品种数量。上海一项调查显示，12.07%的老年人在医生处方以外自行加用药物，21.49%的人自行到药房购买药品，且服用保健品的人有29.2%。
2.重复用药
（1）重复开药：老年患者因患多种疾病接受多个医生的诊治时，常因为有的医生不认真记载病历，也没有仔细询问就诊的患者或其家属，造成重复开药。
（2）药名混乱：我国一药多名的现象非常普遍，而各医院使用的同一药的商品名往往不同，就是同一家医院、同一成分，由于规格不同，商品名不同也是屡见不鲜。
（3）对复方制剂成分不了解：当今复方制剂十分流行，医生每天都会开出各种复方制剂，每个患者都有可能服用复方制剂，如果不熟悉复方制剂所含的成分，很容易造成重复用药。
3.老年人特殊的生理、病理因素
老年人由于生理、生化和病理上的某些改变，他们体内处置药物的能力和青壮年有明显的不同，随着年龄的增长，特别是75岁以后，这种变化更为凸显。主要表现在：
（1）药动学方面：老龄所致的最大的药代动力学改变在于使药物的肝代谢和肾排泄减慢，从而使药物的半衰期延长，血药浓度升高甚至造成中毒反应，这是老年人药物中毒最重要的因素。此外，老年人血浆蛋白也明显低于青年人，可使药物游离型浓度增加，从而增加了药物中毒的风险。
（2）药效学方面：由于老年人的靶器官或细胞的敏感性增强，使他们对药物的反应比年轻人强烈，特别是对中枢神经抑制药物、降血糖药物、心血管系统药物反应特别敏感，导致正常剂量下的不良反应增加，甚至出现药源性疾病。
4.用药依从性差
老年人有自己的习惯思维，在服用药物时表现为自作主张，可以背着医生或家人拒服某药，或不按处方剂量，擅自增减用药剂量或用药次数。此外，老年人由于记忆力减退，常常漏服药物，特别是对于一日多次服用的药物。由于药物突然中断或一次漏服，下次加倍服用，引起血药浓度波动过大，以致药物不良反应或药源性疾病增加。
（二）老年人常见药物不良反应
1.抗生素类药物
氨基糖苷类抗生素如庆大霉素、卡那霉素主要由肾脏排泄，由于老年人肾功能减退，以致药物的耳、肾毒性增加，应慎用。青霉素，因老年人有肾分泌功能减退而排泄延缓，或因血浆蛋白结合率降低，使血药浓度增高，易出现中枢神经毒性反应，如意识障碍、惊厥、癫痫样发作、严重的昏迷等。当青霉素使用剂量较大时，须考虑上述毒副作用。头孢菌素类抗生素对肠道菌群抑制作用较强，易致菌群失调，在老年人消化道功能减弱时可引起维生素K缺乏而导致出血或出现伪膜性肠炎，因此用药时应严格观察此类不良反应的发生，必要时及时停药并对症处理。四环素在老年人肾小球滤过率下降时药物半衰期延长，不良反应增加，宜减少剂量或延长给药时间间隔。博来霉素可致肺纤维化，尤其对老年人来说更易发生，用药时须密切监测肺功能。
2.解热镇痛剂
对乙酰氨基酚是最常用的解热镇痛药之一，该药不良反应较少，但因老年人药物半衰期明显延长、肝脏代谢能力降低，使用同样的剂量，老年人比青年人更易出现不良反应。因此，老年人服用该药时应严密观察不良反应，大剂量或长期服用时应个体化用药并监测血药浓度。
3.镇痛药
吗啡易致老年患者呼吸和心血管抑制作用，这可能与老年人高级神经功能衰退、对中枢抑制反应敏感有关。哌替啶可因血浆蛋白结合率降低而有较多的游离型药物与受体结合，导致呼吸抑制。因此，两药宜小剂量给药，同时观察临床反应。
4.局部麻醉药
老年人在应用利多卡因时药物半衰期延长，大剂量使用易出现精神症状和心脏抑制，应用时须监测血药浓度。有神经传导阻滞、脑血管疾病或对本品过敏者应禁用。
5.中枢神经系统抑制剂
老年人长期应用地西泮，其中枢抑制的不良反应发生率高，表现为头痛、头晕等，服用时宜从小剂量开始。苯巴比妥可延长中枢抑制作用或出现兴奋激动，可能因代谢延缓或排泄延迟所致，服用时也宜减小剂量。
6.抗癫痫药
苯妥英钠对肾功能低下或患有低蛋白血症的老年人，可增加其神经系统和血液系统方面的不良反应，其原因是苯妥英钠和血浆蛋白的结合率高，故应根据年龄调整剂量。
7.抗精神失常药
老年人应用氯丙嗪、奋乃静、三氟丙嗪等吩噻嗪类抗精神失常药时，帕金森病发生率高，且往往是永久性的，因此使用此类药物应严格遵循小剂量、个体化的原则，严密观察，防止帕金森病的发生。
8.抗帕金森病类药物
应用左旋多巴治疗初期，约80%的患者出现恶心、呕吐、食欲不振等，还可引起低血压、定向障碍等严重不良反应，这可能与该药兴奋延髓催吐化学感受区D2受体有关。老年人由于器官功能减退，更易发生此类不良反应，应该小剂量用药并严密观察。
9.抗抑郁药物
阿米替林、丙米嗪是常用的抗抑郁药物，但多数老年人服用后出现烦躁不安、失眠、健忘、定向障碍、妄想等症状，这些症状与药物剂量无关，可能与神经功能失调有关，一旦出现应立即停药。
10.抗凝血药(https://www.daowen.com)
肝素作为常用的抗凝血药，老年患者（尤其是老年女性患者）用药后出血发生率增加，因此用药时应监测凝血功能，避免同时应用抗血小板药物，如阿司匹林。
11.利尿药
老年人各脏器功能减退、调节功能下降，应用利尿药易引起电解质紊乱和脱水，应严密监测。
12.铁制剂
老年人可因胃酸分泌减少而导致铁制剂吸收下降，疗效降低，服用铁制剂时宜同时服用稀盐酸或维生素C或增加剂量。
13.锂制剂
老年人肾功能减退，药物排泄率降低，服用锂制剂易致蓄积中毒，应小剂量用药并监测血药浓度。
14.β-受体阻滞剂
临床常用的β-受体阻滞剂为普萘洛尔和美托洛尔，具有抗心绞痛、抗心律失常、抗高血压的作用。普洛萘尔因老年人肝功能减退和血浆蛋白含量降低而使不良反应增加，常见症状有眩晕、嗜睡、头痛、心动过缓、低血压、心脏传导阻滞等。因普萘洛尔可影响血糖浓度，因此老年糖尿病患者应慎用此药。口服美托洛尔血药浓度个体差异较大，且易通过血脑屏障，可致神经功能失调，表现为失眠、多梦等不良反应，故老年人亦应慎用。对于本类药物，需要制定个体化给药方案，老年患者长期服用该类药物应避免骤然停药而导致原有症状加重。
15.强心苷类药物
地高辛和洋地黄毒苷是常用的抗慢性心功能不全的药物。地高辛60%～90%以原形经肾脏排泄，由于老年人肾功能衰退、清除能力下降而使药物半衰期延长，常规剂量易出现严重心脏毒性（如心律不齐、房室传导阻滞和窦性停搏等）和中枢神经系统功能障碍（眩晕、抑郁、自杀倾向）。洋地黄毒苷血浆蛋白结合率可达90%～97%，当与可以引起洋地黄毒苷血浆蛋白结合率降低的药物同时应用时，可使其游离型浓度骤增而出现严重的不良反应。处理措施为根据肾功能调节药物剂量，严密观察临床反应，有条件时监测血药浓度。
（三）合理用药的基本原则
安全、有效是老年人合理用药的目标，有明确用药指征时，遵循个体化原则，有针对性地选择疗效可靠的药物并排除禁忌证。老年人用药疗程不宜过长，取得疗效后可以减量或停药，治疗无效时应及时更换其他药物，避免或减少药源性疾病的发生，让药物发挥最大疗效的同时，把不良反应降至最低。合理用药的一般原则如下：
1.合理选用药物
（1）明确诊断原则：衰老表现与多种病理现象交织，由于老年性疾病长期用药导致的药理作用，使临床诊断更加困难。
（2）药理、药性合理原则：各种药物都有其独特的药理作用、适应证和不良反应，有些药物还有明确的禁忌证。合理选用药物，要在熟悉各种药物、各种剂型的特点的情况下，有针对性地选择疗效好、不良反应小、适应病症、有效安全的药物。
（3）权衡利弊原则：近期和远期疗效结合考虑。治病用药，首先考虑缓解症状，尤其是急、重患者，着眼于近期疗效的同时要尽量考虑远期效果，尤其慢性病的长期用药。
（4）确定优先治疗目标原则。
2.合理的用药剂量
由于老年人的药物体内过程有特殊性，所以在用药剂量上也应有特殊规律。但是由于老年人的衰老进程和个体差异较大，各种药物的体内过程影响因素较多，所以老年人用药剂量的特殊规律十分复杂。我国通常根据老年人的年龄、体重和体质情况而定。对年龄较大、体重较轻、体质较差的老年人应从“最小剂量”开始，即按成人量的1/5、1/4、1/3、1/2、2/3、3/4等顺序用药。一般推荐用成人剂量的半量或1/3量为起始剂量，然后观察患者的反应和病情改善情况，调整稳定至合理剂量。肾功能衰退者，应根据肌酐清除率酌情调整剂量和用药间隔时间；还应根据病情的轻重及主要脏器的功能，综合考虑设定剂量。鉴于老年人个体差异较大，有的用药剂量可相差数倍，如解热镇痛药、β-受体阻滞剂、抗心律失常药等，个体用药差异较大，所以主张实行个体化给药，有目的地进行治疗药物检测，细致观察用药效果和反应，找出个体用药规律。
3.合理的用药时间
关于服药时间和频率要考虑到药物的吸收效果、药物的刺激性和维持有效的血药浓度以及药物的体内过程等多种因素，而且已经形成了一套服药常规。除此之外，老年人由于对于药物的体内过程，对药物的敏感性、耐受性等多方面的特殊情况，在用药时间和间隔时间上又有某些特殊性。
4.合理的剂型
选用适合老年人服用方便的剂型，如液体制剂相对于胶囊和大片剂服用方便，缓释制剂使每日服用次数减少。
5.合理的联合用药
老年人往往身患多种疾病，常常同时应用多种药物，在急重病症的治疗中，为控制并发症的发生，也常采用多种药物联用。这是临床上的常见现象，也是一种必要的治疗措施。但是多种药物同时应用，存在着药物与药物之间、药物与机体大分子之间错综复杂的相互作用关系，涉及生理、药理、生物化学和物理化学的配伍变化。其中有我们所期望的正效应，也有我们所不期望的负效应。合理的联合用药，就是要充分发挥其正效应，尽量避免或减少其负效应，达到防治多种病症，提高疗效，减小剂量，减轻毒副反应的目的。联合用药的负效应多且复杂，用药种类越多越严重。
（1）抓住疾病的主要矛盾：有针对性、少而精地用药，在非必需时，尽可能减少用药种类，切忌随意联用药物。
（2）根据需要合理联用：合理的药物联用可提高疗效，减少毒副作用。
（3）根据情况避免联用：有些药物联用会降低疗效、增加不良反应或产生不希望的物理化学变化，应注意避免。
6.补药的合理应用
补药是一类调整和加强机体生理功能、增强体质、防病健身、延年益寿的药物，是祖国医学的一类重要药物。进补除了要遵循“辨证施补，合理选用；注意季节时令，合理进补；注意服用方法；注意进补的宜忌和适时”四条原则以外，更重要的是要在正规中医医师的指导下进补。
现代医药中虽也有越来越多的滋补强壮保健药品，通过补充机体缺失物质，调整机体内环境的平衡，达到强身健体、抗衰老的目的，从这个意义上说，也可称之为“补药”，但它多分属于现代医学各大系统疾病防治药物，并未形成有理论体系的独立的一类药物。这类药品要注意分辨真假，不要盲目服用。
7.老年人依从性的提高
由于对于治疗疾患急于求成的心理以及老年人记忆力、理解力和视力下降，同时用药种类繁多，老年患者常常忘记服药或服错药，在有痴呆症状、抑郁症和独居的患者中尤其常见。因此，要从多方面提高老年患者的依从性，包括：简化治疗程序和方案；对有关用药的目的与医生建立良好的联系；建立使用药物的日程表和备忘卡；多室隔开的给药盒；对患者准确而简短的依从性指导。另外，对不同患者进行不同深度的人文关怀，如视力不好的患者应避免服用滴管计算用量的药物，以大字注明药物名称、用法和用量；行动障碍的患者要注意药品的包装；吞咽困难的患者要注意药物的服用问题。特别是要避免缓释剂型被掰碎服用。
8.及时停药原则
老年人用药方案开始时要制定明确的用药终点，应尽量缩短疗程，及时停药。外国学者说“老年患者从投药医生那里受益远不如从停药医生那里受益更多”。
用药安全问题不仅是医药学科的问题，很大程度上也是一个社会问题。老年人作为用药最频、最多的一个群体，其用药安全问题理应受医药界及全社会的高度关注和重视，只有经过社会各界的共同努力，其防范风险的能力才能提高。