《女科撮要》栀子应用经验探析
天津中医药大学 蔡志敏
笔者研读薛己《女科撮要》发现其对寒凉药物（如黄芩、黄连、黄柏、龙胆草、栀子等）的应用较有特色，尤其善用栀子。现对《女科撮要》中应用栀子的医案进行分析，总结其应用经验。
一、精研古籍，扩展应用
《本经》记载栀子“味苦、寒，主五内邪气，胃中热气，面赤、酒疱、皶鼻，白癞、赤癞，疮疡”。《伤寒论杂病论》用栀子10方（《伤寒论》8方，《金匮要略》3方，1方重复去除），主要用于治疗虚烦、虚烦不得眠、心中懊恼、酒疸、虚烦兼少气、虚烦兼呕、烦热胸中窒、心中结痛者未欲解、心烦腹满卧起不安、身热不去微烦、湿热黄疸、下利后更烦之心下濡、大病瘥后劳复。《本草汇言》记载：“丹溪言散三焦火郁之药。”
薛己在精研古籍的基础上，将栀子广泛应用于妇科病证的治疗。《女科撮要》184则医案中，除去未应用药物2则和拒绝治疗死亡7则，完整医案共175则，共应用栀子75次，生用37次（含加倍应用1次）、炒用38次（含炒黑5次）。薛氏将栀子应用于经、带、胎、产各种妇科病症，包括阴蚀、阴痒、子宫脱垂、带下、呕吐、停食、瘰疬、梅核气、痹证、不寐、头痛、胁痛、腹痛、胃痛、吞酸、疟疾、病久、崩漏、肝火扰胎、血风疮、胃火、崩漏、热入血室、吐血、尿血等。调经21次、带下4次、保胎5次、产中1次、产后5次、外科34次、寒热5次，在调经和女子外科疾病应用比例最大。应用4次的有第25案、第112案，应用3次的有第70案、第121案，另有15案应用2次，其余31案均应用1次。薛氏不仅应用栀子治疗多种疾病，亦重视药物的炮制，其中成方中应用为：加味归脾汤生用8次、加味逍遥散炒用24次、越鞠丸炒用2次、龙胆泻肝汤炒用1次，5则医案提及以炒黑为度，其余应用均为自拟方或成方加味。
二、巧妙配伍，多有效验
《得配本草》记载：“心烦懊，颠倒不眠，脐下血滞，小便不利，皆此治之……得良姜，治寒热腹痛……佐柴胡、白芍，治肝胆郁火。使生地、丹皮，治吐衄不止……泻火，生用。止血，炒黑……盖肝喜散，遏之则劲，宜用栀子以清其气，气清火亦清。”
1.痰湿夹热，清热利湿
（1）湿热下注，清热燥湿：薛氏所论阴疮包括阴痒、阴蚀、阴虫、子宫脱垂等女性特有子宫及外阴症状，此类病症的病因多为“七情郁火，伤损肝脾，湿热下注”。故其在每一证型的治疗中都兼顾湿热下注之标实，均取栀子以清利下焦湿热。
案1
一妇人阴中突出如菌，四围肿痛，小便频数，内热晡热，似痒似痛，小腹重坠，此肝脾郁结之症，盖肝火湿热而肿痛，脾虚下陷而重坠也。先以补中益气加山栀、茯苓、车前、青皮以清肝火升脾气，渐愈。更以归脾汤加山栀、茯苓、川芎调理，更以生猪脂和藜芦末，涂之而收入（《女科撮要·阴疮》第113案）。
按：脾虚下陷则子宫突出、重坠，肝经湿热下注则突出如菌、肿痛、小便频数、痒痛。以补中益气汤补脾兼升提脾气；加青皮理气开郁结；加茯苓、车前子除湿并引其从小便出。栀子通利三焦，此处取其清利下焦热邪，并引诸药入下焦，《本草汇言》：“其性屈曲下行，降火从小便中出。”栀子一味集清热祛邪、引药入经、引邪外出三效于一身，并与补脾药合用，祛邪不伤正，可谓应用巧妙。更予外用药藜芦和猪油合用，去腐生新，内外同调促进病愈。在后续的调补中亦在归脾汤中加入栀子，因湿性黏腻重着，容易由虚热诱发，故用栀子祛残留之热并防复发。
案2
一妇人阴中挺出一条五寸许，闷痛重坠，水出淋漓，小便涩滞，夕与龙胆泻肝汤分利湿热，朝与补中益气汤升补脾气，诸症渐愈，再与归脾加山栀、茯苓、川芎、黄柏，间服调理而愈。后因劳役或怒气，下部湿痒，小水不利，仍用前药即愈。亦有尺许者，亦有生诸虫物者，皆用此治（《女科撮要·阴疮》第114案）。
按：脾气虚惫至极，下陷则子宫脱垂、闷痛、重坠；脾虚化源不足，运湿无力，湿邪浸淫则脓水淋漓；兼夹湿热则小便涩滞。《素问·生气通天论》曰：“故阳气者，一日而主外，平旦人气生，日中而阳气隆，日西而阳气已虚，气门乃闭。是故暮而收拒，无扰筋骨，无见雾露，反此三时，形乃困薄。”薛氏承《内经》之理，顺应阳气一日之盛衰变化，应用朝夕补法，朝顺脾气之升用补中益气汤，夕应阳气之衰用龙胆泻肝汤分利湿热，后将息用归脾汤加栀子、黄柏等清利下焦余热。栀子顺肝喜散之性，清肝气，气清火亦清。故炒栀子可助龙胆草清利湿热。
女子湿热下注特有症状除阴疮、子宫脱垂外，还有湿热带下。《女科撮要·带下》第46案，肝脾郁结诸症，兼湿热下注带下青黄，薛氏以归脾汤生脾气，加味逍遥散清肝火、养肝血、调郁结。
（2）痰核凝聚，清解郁结：《金匮要略·妇人杂病脉证并治》曰“妇人咽中如有炙脔”。《诸病源候论·妇人杂病诸候》曰：“咽中如炙肉脔者，此是胸膈痰结，与气相搏，逆上咽喉之间，结聚，状如炙肉之脔也。”《赤水玄珠》记载：“梅核气者，喉中介介如梗状。”凡此种种，虽然病名各异，但皆指梅核气而言。此病多见于青中年女性，因情志抑郁起病，与情绪及压力相关。薛氏治疗梅核气善用栀子配伍清解郁热。
案3
一妇人耳鸣胸痞，内热口干，咳中若有一核，吞吐不利，月经不调，兼之带下，余以为肝脾郁结，用归脾汤加半夏、山栀、升麻、柴胡，间以四七汤下白丸子而愈（《女科撮要·带下》第49案）。
按：脾胃亏虚，痰热内生，郁久化热；或痰证误用收敛之品；或七情久郁兼脾胃虚损，致肝脾郁结等，均可导致痰核凝聚。此病患，耳鸣为肝火内扰之证；胸痞为脾虚痰盛上扰胸膈所致；脾虚化源不足兼肝失疏泄则月经不调；带下为湿热下注表现。但诸症当中类似梅核气的症状，痰核凝聚、阻碍咽喉气机较为明显，脾虚生痰，肝郁气机不畅，郁滞日久则血行不畅兼夹郁热，终成痰核。薛氏应用归脾汤补益脾胃的同时，加柴胡、升麻以提升脾气，加半夏化痰下气，则气机上下调畅；而栀子应用更为巧妙，因热而炼液成痰，亦因热而痰核凝聚，故栀子一味不仅去现有之郁热，更去除痰瘀互结之诱因。四七汤与白丸子为治标之药，共奏祛痰核之效。与此案相似的《女科撮要·瘰疬》第81案，为肝火血虚，痰核凝聚颈部之瘰疬，薛氏以四物补血，柴胡升脾气，栀子、龙胆草清泻肝火，后期调理亦用加味逍遥散。
除此之外，薛氏还应用栀子清食积之湿热内蕴及风湿痹痛之湿热，同时防止羌活、独活、防风、附子辛温燥烈伤阴耗气。
2.诸类实火，清热泻火
（1）肝火扰胎，凉血安胎
案4
一妇妊娠六月，每怒气便见血，甚至寒热头痛，胁胀腹痛，作呕少食。余谓寒热头痛，肝火上冲也；胁胀腹痛，肝气不行也；作呕少食，肝侮脾胃也；小便见血，肝火血热也。用小柴胡加芍药、炒黑山栀、茯苓、白术而愈（《女科撮要·保胎》第124案）。
按：《诸病源候论》曰“恶阻病者，心中愦闷，头眩，四肢烦疼，懈惰不欲执作，恶闻食气，欲啖咸酸果实，多睡少起”。妊娠本易恶阻，气机升降失司，兼加怒伤，则肝火扰胎。症见脾虚之食欲不振，肝火之寒热头痛，肝气不疏之胁肋腹痛，肝气上逆之呕吐；尿血因脾不统血、肝火灼伤血络兼而有之。薛氏予小柴胡汤加炒黑栀子，清肝火而祛主症，加芍药、茯苓、白术补益脾胃以扶正。
（2）肝气攻冲，清肝理脾
案5
一产妇阴门不闭，小便淋沥，腹内一物，攻动胁下，或胀或痛，用加味逍遥散加车前子而愈（《女科撮要·交骨不开阴门不闭子宫不收》第149案）。
一妇人腹内一块，不时上攻，或痛作声，吞酸痞闷，月经不调，小便不利，二年余矣。面色青黄相兼，余作肝脾气滞，以六君子加芎、归、柴胡、炒连、木香、吴茱各少许二剂。却与归脾汤下芦荟丸（《女科撮要·经候不调》第1案）。(https://www.daowen.com)
按：全书共有2则医案提及腹内一物不时上攻，此2则医案均有肝脾郁结、肝经火旺的症状，案5表现为腹胀痛、小便淋沥，案5表现为腹痛、吞酸、月经不调、小便不利、面色青黄。此攻冲之物实为气与热结，随肝火上逆而时作，薛氏以加味逍遥散之炒栀子清热、车前子引热邪外出。案5以六君子汤加柴胡、当归、川芎以补气血，调气机；炒黄连、吴茱萸为左金丸，以治吞酸，其中炒黄连兼有清肝热之效，虽未用栀子亦有清热之意。
（3）风疮身痒，清肝养血
案6
一女子十二岁，善怒，遍身作痒，用柴胡、川芎、山栀、芍药以清肝火，以生地、当归、黄芩凉肝血，以白术、茯苓、甘草健脾土而愈。半载后，遍身起赤痕，或时眩晕，此肝火炽甚，血得热而妄行，是夜果经至（《女科撮要·血风疮》第104案）。
按：栀子泻三焦实火，是治疗疮疡肿毒的常用药物。本案患者因郁怒肝火外搏于皮肤而遍身作痒，薛氏以四物补血活血，四君去人参补脾胃又不燥烈伤阴，加柴胡、栀子、黄芩以清热，诸药合用肝火得清而不伤正。
（4）胃火灼阴，清热养胃
案7
一妇人素有胃火，服清胃散而安。后因劳役，躁渴内热，肌肉消瘦，月经不行，此胃火消烁阴血，用逍遥散加丹皮、炒栀，以清胃热；用八珍汤加茯苓、远志，以养脾血，而经自行矣（《女科撮要·经闭不行》第40案）。
按：薛氏辨证论治，并非温补唯是，他在《注明医杂著·泄泻》强调“有是病必用是药”。此案胃火盛用东垣所创清胃散治之。胃火灼阴，阴虚则内热烦躁、伤津则口渴、胃强脾弱则消瘦、阴血不足则月经不行。《得配本草》曰：“泻三焦之郁火，导痞块中之伏邪，最清胃脘之血热。”《本草汇言》：“胃中热气，酒风面赤鼻皶等证，专取此清空寒化之物。”薛氏用加味逍遥散以调肝脾清胃热，后用八珍汤加味养脾血而痊。
3.诸类血证，清热凉血 栀子有清热之功，能使热退血行归经，因其畅达三焦，故治疗邪热迫血妄行，无论上、中、下三焦均有效验。分析薛氏治疗血证应用栀子医案，均用炒栀子。炒栀子清热的同时其寒凉之性锐减，不会出现敛邪血凝的弊端。《本草汇言》：“治血病，连皮炒黑，捣烂用。”薛氏明确提到炒黑栀子的医案共有5处，分别为：第25案，数次误治、元气亏虚且平素勤苦；第27案，年64岁，久郁怒且误治兼惊恐失眠；第29案，气血俱虚；第109案，脾气下陷兼尿血；第124案，孕妇。可见薛氏在应用栀子时考虑病患体质及特殊生理时期，若年老体虚、气血两虚或胎产孕期，在栀子的应用上强调炒黑去性存味，不伤其正，在清热凉血的同时又有止血之效。
（1）崩漏
案8
此患素善怒，患唇茧，经多次误治后寻薛氏而痊。但七情不慎，多次怒动肝火复发，致崩漏不止。薛氏抓住七情致病之主因，以补中益气汤补脾气，加炒黑栀子清热凉血兼止血，芍药、牡丹皮凉血养血。《得配本草》曰：“肝得辛为补，丹皮之辛，从其性以醒之，是即为补，肝受补，气展而火亦平。肝气过散，宜白芍制之，平其性即所以泻其火，使之不得自逞。如不审其究竟，而混投之，是伐其生生之气，即使火气悉除，而人已惫矣。”（《女科撮要·经漏不止》第25案）
（2）热入血室
案9
一妇人经行，感冒风寒，日间安静，至夜谵语，用小柴胡加生地，治之顿安。但内热头晕，用补中益气加蔓荆子而愈。后因怒恼，寒热谵语，胸胁胀痛，小便频数，月经先期，此是肝火血热妄行，用加味逍遥加生地而愈（《女科撮要·热入血室》第57案）。
按：两次发作薛氏根据兼症不同，分别应用加味小柴胡汤、加味逍遥散加生地而愈。小柴胡汤加生地，疏散表寒的同时，以生地滋阴养血、清热凉血，在急性发作时养阴安神清热，以去夜间之谵语。加味逍遥散即逍遥散加炒牡丹皮、炒栀子，调理肝脾的同时凉血清热，第二次因怒发作，肝火症状明显，栀子起到祛肝火、凉肝血作用，与生地清热凉血相得益彰。
4.虚热内扰，补益清热
（1）相火虚浮
案10
一女子素郁结，胸满食少，吐血面赤，用地黄丸及归脾加山栀、贝母、芍药而愈（《女科撮要·经漏不止》第31案）。
按：情志不畅日久则伤肝，肝气疏泄失调则胸满，肝木乘脾土则食少，脾不统血兼肝郁化火灼伤血络则发为吐血，面赤为下焦相火虚浮。故治以地黄丸滋补肝肾之阴，缓解肝郁日久导致的肝血亏虚，取滋水涵木之意，引虚火下行；归脾汤补益中焦脾土，脾胃健运则食欲恢复；加栀子以清上焦虚热而痊。
（2）虚热肝风
案11
一妇人年四十，劳则足跟热痛，余以为阴血虚极，急用圣愈汤而痊。后遍身瘙痒，误服风药，发热抽搐，肝脉洪数，此乃肝家血虚火盛而生风，以天竺、胆星为丸，用四物、麦门、五味、芩、连、炙草、山栀、柴胡，煎送而愈（《女科撮要·经候不调》第14案）。
按：本阴血亏虚、皮肤瘙痒误用风药，阴血虚惫至极，发热抽搐，辨为血虚生风，以天竺黄、胆南星清痰，四物养血，麦冬、五味子固护津液，柴胡、栀子、黄芩、黄连以清虚热。
薛己将栀子应用于妇科常见病症的治疗：清热利湿用于痰湿夹热者，如湿热下注之带下、痰热互结之梅核气、风湿痹痛；清热泻火用于诸类实火，如肝火扰胎、肝气上冲、风疮身痒、胃火灼阴；清热凉血用于诸类血证，如崩漏、热入血室；补益清热用于虚热内扰者，如相火虚浮。扩大了栀子的药用范围且用药灵活，常用药味虽不多，但配伍精当，诚如清代名医黄凯钧所言“常用者不过十余方，随机加减变化无穷”，值得后学临床借鉴。
（《山东中医杂志》，2016年第35卷第6期）