薛己使用四君子汤治杂病的经验
甘肃中医学院 崔夏辉 朱立鸣
明清医家，擅用益气健脾者，以薛己为著；薛己用益气健脾法。主要用四君子汤。薛己深受张元素、李东垣等人的影响，为温补学派之先驱，治病重脾胃。薛己云：“脾胃气实，则肺得其所养，肺气既盛，水自生焉，水升则火降，水火既济而天地交泰；若脾胃气虚，则其他四脏俱无生气。”“胃为五脏本源，人身之根蒂。”即认为脾胃为五脏之根蒂，人身之本源，脏腑肢体，皆禀气于脾胃，如禀赋素虚，饮食失调，劳役过度，精神刺激或房事不节等，皆可损伤脾胃。脾胃一虚，则诸症蜂起，所以治病必以脾胃为本。薛己注重脾胃以培土补中为要，发《内经》之旨，承东垣之学，取四君子汤以疗百病，有着丰富的经验。在薛氏的主要著作中以四君子汤为主治病的多达176处。
四君子汤来源于《太平惠民和剂局方》，异名白术汤（《圣济总录》卷八十），用于脾胃虚弱证候的治疗。本方为治疗脾胃虚弱的基础方。方中四味药物皆平和之品，不偏不盛，不热不燥，补而不峻，益而无害，取古语“君子致中和”之义，故名“四君子汤”。其药物组成：人参（去芦）、白术、茯苓（去皮）各9克，炙甘草6克，水煎服。大凡脾胃内伤，中气不足，正虚感邪，元气不支者，皆可加减化裁运用之。文章总结薛己运用四君子汤治疗杂症的经验，如下叙述之。
一、运用原方
头痛耳鸣，脾胃气虚者用四君子汤。薛氏从《内经》中所获：“头痛耳鸣，九窍不利，肠胃之所生也；脾胃一虚，耳目九窍皆为之病。”故当益气健脾，用四君子汤方。“妊娠若元气不实，发热倦怠，或胎动不安……脾胃虚弱，饮食不甘，兼以四君子……脾胃虚，佐以四君子。”鹤膝风，饮食少思，胸膈膨胀，脾胃虚痞也，用四君子汤，土运则痞满自除；胃经虚热，用四君子汤，脾旺则中气足，中气足则虚火除，气虚有热深受李东垣的影响；自汗而热者，胃气虚也，用四君子汤，气虚自汗，当顾护胃气，胃气足汗止热退。“四君子汤治肠胃虚热，唇口生疮，或疮不消、不溃、不敛，或食少作呕，大便不实。”“四君子汤治脾气虚热，口舌生疮，或但胃气复伤，饮食少思，或食而难化。若作呕泄泻，尤宜用之。”“四君子汤治脾胃虚弱，饮食少进；或肢体肿胀，肚腹作痛；或大便不实，体瘦面黄；或胸膈虚痞，痰嗽吞酸。”“四君子汤治脾胃虚损，饮食少思。或大便不实，肢体消瘦，或胸膈虚痞，痰嗽吞酸，或脾胃虚弱，停食而患疟痢，或疟痢因脾胃虚而不能愈。”“四君子汤治脾胃不健，饮食少思，肌肉不生，肢体倦怠。”“四君子汤治脾胃虚弱，便血不止。”“四君子汤治脾胃虚弱，或因克伐肿痛不散，溃敛不能，宜用此以补脾胃，诸症自愈。若误用攻毒，七恶随至，脾胃虚弱，饮食少思，或食而难化，或欲作呕，或大便不实；若脾胃气虚，疮口出血，吐血便血，尤宜用之，盖气能摄血故也。”
二、辨证加减
薛己用四君子汤方，既有应用原方，亦有随证加减化裁之，至今对临床颇有帮助。
1.脾肾同调 元气不足之证，当脾肾同调。《灵枢·决气》曰：“两神相搏，合而成形，常先身生，是谓精。”“先天”是指禀受于父母的“两神相搏”之精，是由遗传而来，为人体生命的本原。肾为先天之本，是指肾的功能是决定人体先天禀赋强弱、生长发育迟速、脏腑功能盛衰的根本。《素问·灵兰秘典论》说：“脾胃者，仓廪之官。”金元时期著名医家李东垣在其《脾胃论》中指出：“内伤脾胃，百病由生。”故当脾肾同调以治疗元气不足之证，但尚须辨明是否兼有血虚或气虚，是否虚中夹实，是否虚而有火等，反映出薛己审慎、灵活的临证风格，如脾肾气虚，精血不足加熟地、当归；脾气虚、肾阳虚加干姜、附子。
2.肝脾不和 肝脾不和证是肝失疏泄，脾失健运，两者可相互影响。如肝失疏泄导致脾失健运者，称木横侮土；若脾失健运，气滞湿阻，而影响肝气疏泄者，则称为土壅侮木。肝脾不和，当益气健脾兼加入肝经之药，清热泻火，活血化瘀行气，柔肝平肝抑肝补肝血，如气虚而有火，四君子汤加栀子、柴胡；肝脾虚热，用四君子汤加柴胡、栀子、牡丹皮、甘草；肝脾气血虚而结核者，四君子汤加白芍、当归、柴胡、升麻；肝脾气血虚也，用四君子汤加川芎、当归、钩藤；肝血虚、脾气虚加白芍、当归；肝经气血虚弱，用四君子汤加川芎、当归、熟地；脾气虚而为肝火所侮，用四君子汤加柴胡、栀子血止；肝经有火，脾气虚弱加栀子、柴胡、升麻；肝火乘脾，脾气虚弱加柴胡、芍药、神曲、吴茱萸、炒黄连；肝火伤脾加柴胡、栀子；肝火乘脾土，用四君子汤加柴胡；肝胆经火，兼伤脾胃，用四君子汤加柴胡、升麻、黄芪、芍药；肝木乘脾土，加柴胡、芍药；肝经气滞，用四君子汤、青皮、柴胡；气郁加入行气之品，如气郁肝脾，用四君子汤、木香、枳壳、槟榔。便痈：肝脾气滞加芍药、当归、柴胡、栀子；肝经血滞，脾气虚加柴胡、栀子、桃仁、红花；肝脾气伤也，用四君子汤、芍药、当归。惊风：肝木克土，升麻、柴胡、钩藤，升补脾气，平制肝木；肝木乘土加芍药、钩藤。腹痛：肝木乘脾加柴胡、芍药；木克土者，四君子汤加柴胡、升麻。
3.脾肺同病 脾肺俱虚也，用四君子汤加柴胡、升麻；肺气伤也，益气健脾、宣肺化痰，用四君汤加桔梗、柴胡。肺主气，脾为气血生化之源，四君子汤平补中土合生发升举之药，如柴胡、升麻、桔梗，载气上行归肺，则肺气得生，脾肺同调。
4.心脾血虚 四君子汤加川芎、当归、酸枣仁，健脾养血安神。心主血，血为情志之物质基础，脾乃生血之源，脾虚血无以生，心血不足，心血不宁，法当健脾补养心血，故四君子汤平补，加当归补血而不滞，川芎引药上行活血行气，酸枣仁酸甘化阴血，养血安神。
5.肺肾火燥 四君子汤加何首乌、当归。四君子汤补脾气、充肺气、培土生金，何首乌清热润燥养肾精，当归补血、活血，共奏气血津液平补之功。(https://www.daowen.com)
6.外受风热 当疏风散热。如风热所伤，脾不统血加防风、枳壳；风热伤胃者，四君子加防风、枳壳；内伤加外感，当内外兼顾，防风祛风解表，枳壳理气宽中，合四君子汤调补中焦，和解内外之邪。
7.虚热 薛氏深受李东垣气与火势不两立学术观点的影响，气虚则火妄行，故清虚火当益气健脾，恢复脾胃升清降浊的功能，升麻、柴胡升举中焦之阳气，脾得升、胃得降，脾胃功能正常则热退。如胃经虚热耳，用四君子汤加升麻、柴胡；胃经虚热也，先用四君子汤加升麻而呕止；内热口干，用四君子汤加川芎、当归、升麻、柴胡；气虚血行不利，郁而化热，活血行气以退热，如气虚有热，用四君子汤加川芎、当归；表虚肌表虚而郁热，固表以退热，如表虚而外热也，用四君子汤加当归、黄芪。
8.实热 实者泻之，如胃火所致，用四君子汤加黄芩、枳壳、柴胡、栀子；脾经热渴加黄连、栀子；胃火所致用黄芩、栀子泻其子，枳壳、柴胡宣达郁热；热渴者黄连清热燥湿，栀子泻其子。
9.气血虚 气为血之帅，血为气之母；气虚血无以生，血虚气无以化。故气虚稍加补血之品，血虚常加气药，如脾气虚弱而不安，宜四君子汤加川芎、当归；脾经血虚，四君子汤加川芎、当归调补脾气；血虚也，用四君子汤加当归、生地黄、牡丹皮；脾虚不能统血，用四君子汤加栀子、牡丹皮；不荣则痛，当补气，气足血得以行，气血通畅，痛乃止，故气虚而痛，则用四君子汤加当归、黄芪；脾经气血俱虚，用四君子汤加当归、黄芪。
10.杂病 杂病过程中，当随证加减，体现辨证论治思想。如历节痛气虚者，四君子汤加羌活、白芍；溃疡（已出脓）胃气虚，四君子汤加酒炒芍药、炮姜；溃而恶寒，用四君子汤加桂枝，倍用黄芪、八角茴香；溃后，畏寒脉虚，以四君子加炮姜；溃后，恶寒阳气微，四君子汤加炮附子；下血面色萎黄，耳鸣嗜卧，饮食不甘，诊之右关脉浮而弱。按：脾虚不能摄血以加味四君子汤加升麻、柴胡，正如张景岳云：“中气虚不能摄血，非补中升阳之药不能愈，切忌寒凉之剂。”腹痈：谓疮生于肚腹，或生于皮里膜外，加芍药、当归、白芷、枳壳；悬痈：气虚者四君子汤加川芎、当归；便血：四君子汤加芍药、当归；脾胃气虚作呕：当归、半夏、生姜；痛伤胃气所致，遂以四君子汤加当归、黄芩、柴胡、藿香；食郁生痰，惊动不安者，用四君子汤以健脾，神曲、半夏以化痰，栀子、芍药以清热；脾虚生风，无阳之症，四君子汤加当归、酸枣仁；脾虚寒热未已，四君子汤加柴胡、升麻而安；汗后阳虚，阴无所附而热者，用四君子汤加芍药、当归；阴阳虚无所生而仍热，用四君子汤加川芎、当归；食积吐酸发热四君子汤、山楂、神曲；“四君、芍、归治虚弱之痢，四君、干姜治虚寒之痢……若积滞已去，痢仍不止者，脾气虚也，用四君子汤送下香连丸。气虚而有热也，佐以四君、牡丹皮。”自汗，四君子汤加当归、浮小麦而汗止；惊悸不得眠者，四君子汤加生姜、酸枣仁；饮食停滞而作，用四君子汤以益脾土，山楂、神曲以消饮食；脾经血虚也，用四君子汤加当归、芍药、柴胡、牡丹皮，热渐止而肌渐生；脾气虚寒也，用四君子汤加附子；“痘痕赤白，各有所因，治法亦异。凡痕赤而作痒，血虚而有热也，用五味子、牡丹皮。赤而作痛，余热也，用四君子汤加连翘、金银花。”四君子汤加当归、黄芪，或独参甘温之剂，使阳旺则阴生，其病自愈；四君子汤加秦艽、黄芩，水煎服尤妙，治劳嗽咯血；寒热交作，肝气不和也，四君子汤加知母、柴胡、桔梗。
三、与他方共用及朝夕同用，合力筹之
肝郁脾虚，湿热下注，四君子汤加芍药、当归、二陈汤送越鞠丸。如医案：“一妇人饮食后，或腹胀，或吞酸，彼服枳术丸……月经不行。余谓郁结所伤，脾虚湿热下注。侵晨用四君、二陈、芎、归，午后以前汤送越鞠丸。饮食渐进，诸症渐愈。”（《女科摄要》）此治疗过程也体现了薛氏治病的一大特色，即朝夕同用。流注：午前以四君子加川芎、当归、炙甘草，午后以四君子加五味子、麦冬、人参、川芎。如：“论流注十四，余北仕时，有留都贾学士子，年十六，患此二载矣。公升北宗伯邀余治。脉洪大而数，脓清热渴，食少体倦，夜间盗汗，午前畏寒。余曰：真气不足，邪气有余，治之无功矣。余午前以四君子加芎、归、炙草，午后以四君子加五味、麦门、参、芪，两月诸症遂可一二。又有用渗利。”脏躁肢体倦怠，气息奄奄，用四君子汤为主，佐以四物汤加干姜、桂枝，调补而愈。如：“一妇人胎死，服朴硝下秽水，肢体倦怠，气息奄奄，用四君子为主，佐以四物、姜、桂，调补而愈。”
四、讨 论
薛己在调理单纯性脾气虚时常用四君子汤为框架，由于受到李东垣影响，故在气虚有火证时运用健脾益气合升阳之品如升麻、柴胡；实热常加黄芩、黄连、栀子；调理肝脾，清肝火常用柴胡、栀子、牡丹皮、芍药等疏肝柔肝清肝，补肝血常用当归入肝经，有时配合熟地，滋水涵木；解肝郁常用柴胡、枳壳、木香、槟榔；脾肺俱虚时，常加入桔梗引经药；肾虚时加入何首乌、熟地、当归、附子；兼外感加入防风等祛风药；气血虚常配伍黄芪、当归、川芎。运用脏腑辨证法，取四君子汤加减，以益气健脾为本，兼加调补五脏之品，配合清热、行气、燥湿、祛痰、疏肝、发表、安神等法，以治其标，注重肝脾肾，尤其是肝脾同病论述较多，益气健脾兼加入肝经之药，清热泻火，活血化瘀行气，柔肝、平肝、抑肝、补肝血，对后世肝脾同治法有一定的指导作用。薛氏根据一日阴阳气血的变化，提出了很有特色的朝夕用药法，对三因治宜是一种补充。
（《中医药信息》，2013年第30卷第1期）