薛己与李杲对枳术丸的认识差异
山东中医药大学 姚文轩 刘桂荣
李一鸣认为《内外伤辨惑论》中所载46首方中有两大主方，其一是补中益气汤，其二是枳术丸。薛己私淑易水学派，推崇东垣补土学说，善用温补，前者被薛氏热捧，是薛氏临证最常用的方剂之一，后者却被薛氏打入冷宫。
一、李杲对枳术丸的继承与发展
枳术丸是易水学派开山祖师张元素所创，是由《金匮要略》中治疗“心下坚大如盘，边如旋盘，水饮所作”的枳术汤化裁而来，张元素把白术、麸炒枳实二药研末，并用荷叶裹烧饭为丸而成，被其弟子李杲收在《内外伤辨惑论》中。
李杲总结枳术丸的功用为“治痞，消食，强胃”，并进行方剂分析：“白术苦甘温，其甘温补脾胃之元气，其苦味除胃中之湿热，利腰脐间血，故先补脾胃之弱，过于枳实克化之药一倍，本意不取其食速化，但令人胃气强实，不复伤也；枳实味苦寒，泄心下痞闷，消化胃中所伤，是先补其虚，而后化其滞，则不峻利矣；荷叶色青形空，食药感此气之化，胃气何由不上升乎？更以烧饭和药，与白术协力，滋养谷气，而补令胃厚，再不至内伤，其利广大矣。”
李杲在枳术丸的基础上加味创制多首方剂：橘皮枳术丸、曲蘖枳术丸、木香枳术丸、半夏枳术丸、草豆蔻丸、三黄枳术丸、除湿益气丸、枳实导滞丸、白术丸等，足见李氏对其师所创方剂的重视。
二、薛己对枳术丸的认识
薛氏曰：“如东垣枳术丸之类，虽曰消导，固有补益于其间，然亦施于不甚伤者耳，原非以为通行之药也。盖停滞之物，非枳术丸之力所能去者。若泥于消导而弗知变，则不善用前人之意矣。”也就是说，薛氏认为，枳术丸既非补剂，又非消导之剂，诸如食积这样的病症，用枳术丸是无效的。
薛氏注书的最大特点是对前人的学术不做评价，你论述你的观点，我发表我的意见，留给后人评价功过是非。王纶在《明医杂著》中有一专篇论述枳术丸，薛氏对全文做注解，但是与枳术丸相关的就只有一句论述：“若饮食自倍，肠胃乃伤，则不能运化其精微，故嗳气、吞酸、胀满、痞闷之症作矣。故用此丸消之，实非专主补养。”
阅读薛氏医案，凡是涉及枳术丸的医案全是前医误用，医案的主人公虽也出现吞酸、痞闷、胀满等症状，服用后却坏证频发。现把相关医案列举如下：①儒者胡济之场屋不利，胸膈膨闷，饮食无味，服枳术丸，不时作呕；用二陈、黄连、枳实，痰涌气促；加紫苏、枳壳，喘嗽腹胀；加厚朴、腹皮，小便不利；加槟榔、蓬术，泄泻腹痛；悉属虚寒，用六君加姜、桂二剂，不应，更加附子一钱，二剂稍退，数剂十愈六七，乃以八味丸痊愈（《内科摘要·脾胃亏损吞酸暖腐等症》）。②一妇人饮食后，或腹胀，或吞酸，服枳术丸，吞酸益甚，饮食日少，胸肠痞满，腿内酸痛，畏见风寒；又服养胃汤一剂，腿内作痛；又二剂，腿浮肿，月经不行。余以为郁结所伤，脾虚湿热下注，侵晨用四君、芎归、二陈，午后以前汤送越鞠丸，饮食渐进，诸症渐愈。又用归脾、八珍二汤，兼服两月余而经行（《女科撮要·经闭不行》）。③一小儿十三岁，面赤，惊悸发热，形体蔽瘦，不时面白，嗳气下气，时常停食，服保和丸及清热等药。余曰：面赤惊悸，心神怯也；面白嗳气，心火虚也；大便下气，脾气虚也。此皆禀心火虚，不能生脾土之危症，前药在所当禁者。不信，又服枳术丸、镇惊等药，而诸症益甚，大便频数，小腹重坠，脱肛，痰涎，饮食日少。余先用六君子汤为主，佐以补心丸，月余饮食少进，痰涎少止，又用补中益气汤送四神而愈。毕姻后，病复作坠，时至仲冬，面白或黧色，手足冷，喜食胡椒、姜物，腹中不热，脉浮，按之微细，两尺微甚，乃用八味丸，元气复而形气渐充。年至二十，苦畏风寒，面目赤色，发热吐痰，唇舌赤裂，食椒姜之物唇口即破，痰热愈甚，腹中却不热，诊其脉或如无，或欲绝。此寒气逼阳于外，内真寒而外假热也，仍用八味丸而诸症顿愈（《保婴撮要·虚羸》）。(https://www.daowen.com)
三、分 析
李杲、薛己二人对枳术丸的认识之所以有天壤之别，原因之一是不能确定薛己的“枳术丸”就是张元素所创的，遍查薛氏著作，未能找到薛氏医案中的“枳术丸”的组成与剂量。《儒门事亲》中所载的枳术丸就是由枳实、白术各半两组成，治气不下降，胸膈满闷。张元素的枳术丸白术倍枳实。可以推测，薛氏对张元素枳术丸的认识可能受到张子和枳术丸的影响。或问：擅长温补的薛己与主张攻邪的张子和会有交集吗？事实上，薛氏治疗杨梅疮（即梅毒）所用的导水丸即是张子和之方。原因之二：后世医家包括薛己是否按照炮制要求制作枳术丸。关于枳实的炮制，李东垣要求麸炒黄色为度，黄色入脾胃经，故能健脾和胃。原因之三：查阅薛氏所有医案，不仅是枳术丸，凡是用到枳实的，几乎都是前医误用，患者服用后坏证频发，这也影响薛氏对枳实的认识。
查阅本草文献，枳实的功效是补与消并存的。《本经》载：“味苦寒。主大风在皮肤中，除寒热结，止利，长肌肉，利五脏，益气轻身。”《本草经集注》载：“除胸胁痰痞，逐停水，破结实，消胀满，心下急痞痛，逆气邪风痛，安胃气，止溏泻，明目。”
对于枳实益气、消痞一补一泻的两个功效，王好古是从配伍的角度去解释：“益气则佐之以人参、干姜、白术，破气则佐之以大黄、牵牛、芒硝，此《神农本草经》所以言益气而复言消痞也。非白术不能去湿，非枳实不能消痞。”
薛氏认为，枳实“消心下之胀满，泻心下之痞急，逐内蓄之痰饮，破久停之宿食”“性酷而速下，能消实痞，去坚结之功多”，也就是说薛氏只承认枳实有破气的功效，而对其益气的功效非常置疑，由于《本经》的经典地位，以及中国古代述而不作的传统，再者，《本草约言》约成书于1520年之前，此时薛氏30余岁，尚在太医院工作，也要应对其他年长太医的质疑，故薛氏又补充道：“若云益气利五脏，必主以参、术、枣、姜之类，斯能安胃益气。”从薛氏的言语看，薛氏是很勉强认可枳实益气利五脏的功效。
薛氏对枳实认识的偏差，产生的结果之一是薛氏临证时不用枳实，把枳术丸打入冷宫。薛氏自制的一首方托里益青汤就没有枳实，其由人参、白术、茯苓、半夏各一钱，芍药、柴胡各五分，陈皮一钱，甘草五分组成，上姜，枣，水煎服。主治脾土虚弱，肝木所侮，以致饮食少思，或胸膈不利等症。很明显，此方由六君子汤合四逆散去掉枳实而成。结果之二是易枳实为陈皮与白术配伍。薛氏认为陈皮“与甘草、白术同用，则补脾胃”，其最常用的方剂六君子汤、补中益气汤、钱氏异功散等都有白术、陈皮这一配伍结构。有医案为证：“一妇人食鱼腹痛患痢，诸药不应，用陈皮、白术等分为末，以陈皮汤送下，数服而愈。”（《校注妇人良方·产后口干痞闷方论》）
对于枳术丸及枳实，不必因噎废食，弃而不用。刘桂荣临证时遇到气虚下陷的证候时，在补中益气汤（生黄芪30g，人参10g，炒白术10g，陈皮10g，当归10g，柴胡10g，升麻5g）的基础上恒加麸炒枳实20g，其依据就是《本经》上记载枳实能“益气”，疗效颇佳，可供中医同道参考。可见，学好中医一定要具备“精鉴确识”的能力，不可盲从古人。
（《河南中医》，2013年第33卷第5期）