洋地黄类正性肌力的药代动力学
临床上常用的地高辛、毛花苷C和毒毛花苷K作用性质基本相同，但发挥作用的长短、快慢不同，主要因它们的药代动力学特性不同所致，而药物的体内过程又由它们化学结构的差异所决定。临床上很少再使用的洋地黄毒苷在C14位上有1个羟基，其极性低脂溶性高，以致口服吸收率及代谢程度高，经肾排泄较差；毒毛花苷K在C14位上有3个羟基，其极性高脂溶性低，因此口服吸收率及代谢程度低，经肾排泄较多；地高辛有2个羟基，所以上述特性介于洋地黄毒苷和毒毛花苷K之间。
1.吸收
地高辛口服吸收较差，生物利用度约60%～80%，个体差异明显，吸收率可变动在50%～80%。毛花苷C和毒毛花苷K口服吸收率分别为20%～30%和2%～5%，而且不规则，因此临床上不用作口服。强心苷吸收后，部分经肝、胆管排泄入肠，可再吸收，形成肝肠循环。地高辛进入肝肠循环为7%，而毛花甙苷C和毒毛花苷K均很少。
2.分布
强心苷进入血液后，部分与血浆蛋白结合，随血流分布到全身，有活性的未结合部分可分布到心、肾、肝、肌肉等组织器官。地高辛蛋白结合率为25%，毛花苷C小于20%，毒毛花苷K约5%。地高辛分布于各组织，其中骨骼肌占65%，心14%，肝13%，脑3%，肾1.5%。毒毛花苷K分布到心、肾、肝中，心肌内药物浓度是血药浓度的5～8倍。
3.代谢转化
地高辛代谢转化率为20%，主要被氢化成二氢地高辛后再被水解，包括脱糖、内酯环饱和，最后与葡萄糖醛酸等结合，经肾排泄。毛花苷C在体内部分脱去葡萄糖而转化为地高辛后再被代谢失效。毒毛花苷K极性高，难进入肝细胞，在体内代谢少，几乎不经转化而以原形经肾排出。
4.排泄
地高辛60%～90%以原型经肾小球滤过，部分经肾小管分泌排泄；每日排泄量约为体存量的1/3。毛花苷C90%～100%以原型经肾排出。毒毛花苷K几乎100%以原型经肾排泄，在1周内排出量约70%。老年人肾功能减退，肌肉组织减少使分布容积减少，血药浓度可增高2倍。因此，临床上老年人的剂量应减少20%～30%。肾病患者使用地高辛应参照肌酐清除率酌情减量。
（一）洋地黄类正性肌力的适应证
1.治疗抗充血性心力衰竭（CHF）
（1）CHF并窦性心律或房颤：洋地黄作为传统的正性肌力药，长期以来广泛应用于心力衰竭的治疗。在心力衰竭合并房颤的治疗中，其使用价值已得到公认。但在心力衰竭并窦性心律、左室舒张功能障碍为主的心力衰竭及右心衰竭中，洋地黄的治疗作用一直存在争议。
（2）右心衰竭：洋地黄在右心衰竭中的应用目前尚缺乏大规模临床试验的证据，现有资料表明：对不伴左心衰竭的单纯右心衰竭者，洋地黄不能对其血流动力学变化产生良好影响。
（3）无症状的左心室收缩功能障碍：目前认为以左心室收缩功能障碍为主的心力衰竭（不论有无房颤）均应予洋地黄治疗，以舒张功能障碍为主的心力衰竭及右心衰竭并房颤者可考虑予洋地黄治疗。心力衰竭治疗中使用洋地黄的意义在于改善症状，提高生活质量，但洋地黄不能提高心力衰竭患者的存活率，故不主张早期应用。不推荐应用于NYHAI级心功能的患者。
（4）老年心衰：老年人群是心力衰竭人群的重要组成部分，但由于老年人通常病情复杂、合并症多，常被许多临床研究排除在外。
（5）联合用药：洋地黄常与其他药物联合应用于心力衰竭的治疗中。一些临床研究表明，洋地黄与利尿剂合用可改善心力衰竭病人的临床症状、运动耐量及生活质量，在短时期内，其效果与ACEI合用利尿剂效果相似。而ACEI在心力衰竭的长期治疗中，可降低心力衰竭病人的死亡率，效果优于洋地黄。
（6）剂量与疗效：合适的药物剂量是洋地黄治疗的关键之一。已有证据表明：较低剂量的地高辛既能改善心力衰竭病人的左心室功能，又能纠正神经内分泌异常。
2.房颤及心房扑动治疗中的应用
（1）房颤的转复：房颤是临床上常见的心律失常之一，静脉注射洋地黄制剂被看作有显著作用的治疗，曾被广泛应用。但现有的临床试验证据表明：在房颤的转复方面，索他洛尔、胺碘酮、普罗帕酮均优于洋地黄制剂。(https://www.daowen.com)
（2）房颤心室率的控制：慢性房颤者心室率的控制目前尚没有确定的标准，一般认为，静息状态心率小于90次/分，中度体力活动时心率110～130次/分是可接受的心率范围。洋地黄制剂是用于减慢房颤心室率的传统药物，从洋地黄的药理作用上来说，该类药物可抑制房室结传导性，理论上应该可以很好控制房颤时的心室率，但比较五种治疗措施对房颤者心室率的控制研究结果均显示：地高辛单独使用控制心室率的作用最差，对于活动时心室率的控制效果尤其差，缓释维拉帕米与美托洛尔单用疗效相当，而地高辛与美托洛尔合用是最为理想的治疗方案。由于洋地黄控制心室率是通过增强房室结对迷走神经张力的敏感性来实现的，然而在活动或紧张等状态下，房室结主要接受交感神经的控制而副交感神经的影响较小，这明显影响了洋地黄制剂在过快心室率的急诊处理中的作用。在控制心室率方面，洋地黄制剂适用于活动较少的老年人，而对活动量大的患者应首先考虑β受体阻滞剂或β受体阻滞剂与洋地黄制剂合用。对于房颤合并心力衰竭的患者，可先用地高辛控制心室率，待心衰稳定后，联合应用β受体阻滞剂。
（3）心房扑动的主要治疗。心房扑动时，源于心房的冲动与房颤时相比较少、较强，易于传入心室，引起心室率过快及循环障碍。此时使用洋地黄制剂，可通过其缩短心房肌有效不应期的作用，首先使心房扑动转为房颤，继而通过其抑制房室结传导性的作用，使发自心房的众多冲动不能通过房室结下传至心室，从而起到控制心室率不至于过快，避免循环障碍的作用。
3.冠状动脉粥样硬化性心脏病患者中的应用
（1）冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）患者不伴有心力衰竭：不主张使用洋地黄制剂缓解症状，因为洋地黄可通过增强心肌收缩力而增加心肌耗氧量，对病情无有利影响。但夜间发作心绞痛的患者，其发病前常有血流动力学改变，如肺毛细血管嵌压和肺动脉压升高，外周血管阻力增加，心脏指数下降等，提示夜间发作心绞痛可能与夜间迷走神经张力增高、卧位时回心血量增多致心功能不全有关，洋地黄可通过改善心功能、增加心排血量，使室壁张力下降，心率减慢，外周血管阻力降低，从而降低心肌耗氧量，缓解心绞痛症状，可试用于该类心绞痛的治疗。
（2）急性心肌梗死合并心力衰竭：不主张使用洋地黄制剂，特别是心肌梗死发生24小时内。因为此时出现的心力衰竭主要是由于坏死心肌间质充血、水肿引起的顺应性下降所致，而左心室舒张末期容积尚不增大，应用洋地黄不仅无效，还可能引起梗死面积扩大及增加室性心律失常发生的危险性。
（二）洋地黄类正性肌力的禁忌证
1.不宜使用洋地黄制剂
主要包括：第一，预激综合征合并室上性心动过速、快速心房颤动或心房扑动。若此时使用洋地黄，可使旁道不应期进一步缩短，心房激动大部分经旁道传到心室，可引起极快的心室率并增加心室颤动的风险；第二，肥厚性梗阻型心肌病。洋地黄增强心肌收缩力，可加重梗阻症状，使血流动力学障碍恶化；第三，单纯二尖瓣狭窄、窦性心律伴肺淤血。这种情况下使用洋地黄对二尖瓣瓣口面积无影响，却使右心室心肌收缩力增强，右心室排血量增多，肺淤血更为严重。而二尖瓣狭窄合并快速心房颤动时使用洋地黄，可使心室率下降，从而延长心室充盈期以增加心排血量。
2.宜慎用洋地黄
主要包括：第一，低氧血症。如肺心病等，洋地黄效果不佳且易中毒；第二，肾功能不全、低血钾，是洋地黄中毒最常见的原因；第三，心肌缺血。心肌在缺血的情况下对洋地黄的耐受性很低，洋地黄使用时必须减量；第四，与可抑制窦房结或房室结功能的药物合用；第五，高排血量心力衰竭。对于代谢异常而发生的高排血量心力衰竭，如贫血性心脏病、甲状腺功能亢进、维生素氏缺乏性心脏病及心肌炎、心肌病等所致心力衰竭，洋地黄治疗效果欠佳；第六，室性心动过速及室性期前收缩。洋地黄可提高浦肯野纤维自律性和缩短浦肯野纤维有效不应期，有室性心动过速及室性期前收缩的患者病情可能恶化。但若室性心动过速或室性期前收缩是由于心力衰竭引起的，且确无洋地黄中毒，使用多种抗心律失常药无效者，可谨慎使用洋地黄制剂。
3.毒毛花苷K
为白色或淡绿色粉末，溶于水、乙醇，微溶于氯仿，不溶于乙醚，在碱性溶液中易分解。毒毛花苷K口服不易吸收，需静脉给药。静脉注射后5 min起效，作用高峰时间1小时，作用持续1～2天，2～3天作用完全消失，半衰期14～21小时。剂型为注射剂，0.25 mg（1mL）/d。
（三）洋地黄类正性肌力的用法与用量
1.地高辛
大多数心衰患者对地高辛具有良好的耐受性，地高辛的副作用主要出现在大剂量用药时，故目前多采用自开始即用固定的维持量给药方法，称为维持量疗法，即0.125～0.25 mg/d。对于70岁以上或肾功能受损者，地高辛宜用小剂量，0.125 mg每日一次或隔日一次。必要时，如为了控制房颤的心室率，可采用较大剂量，0.375～0.50 mg/d。
2.毛花苷C
适用于急性心力衰竭或慢性心力衰竭症状加重时，特别适用于心力衰竭伴快速心房颤动者。首剂0.2～0.4 mg，稀释后缓慢静脉注射。必要时4～6小时后再重复注射0.2～0.4mg，24小时总量不超过1.2～1.6 mg。
3.毒毛苷甙K
临床上主要用于急性心力衰竭的治疗，尤其是小儿心脏病患者。成人首次0.25 mg，稀释后缓慢静脉注射，必要时2～4小时重复给予0.125～0.25 mg，24小时总量可用到0.5 mg。