新健康相关生存质量(HRQOL)量表的心理测量的确立
新量表及标准的发展与确立是一个漫长而艰辛的过程。在量表及标准的发展过程中,为了确定这些量表能够被目标人群理解且易于填写,需要先进行试验性测试。试验性测试通常先用于焦点人群,其也应当包含正式认知试验。试验性测试能够暴露研究员可能发现不了的问题。例如,许多量表为医学专家所常用,但患者却很难理解。事实上,因为普通成年人的平均阅读水平一般在5~8级,所以在起草一份量表时不应该有超出8级阅读水平的项目(Paasche-Orlow et al,2003;Osborn et al,2007;Paasche-Orlow and Wolf,2007,2010;Osborn et al,2011;Waite et al,2013)。此外,还应该考虑低收入人群与高收入人群之间的数字鸿沟(Levy et al,2013)。
人们也对测量量表进行评估,以获得可靠性、有效性和响应性这三项基本的统计性能(Litwin,1995;Ware et al,1996;Resnick and Nahm,2001;De Vellis,2011)。
1.可靠性
可靠性(表4-3)与量表评估误差的自由度相关,即患者测试得分的正确率和偶然改变所占的比例。最常用的度量法包括以下两种:重测信度和内部一致性信度。重测信度是测量量表信度最常用的指标。这一指标需要同一批被测试者在规定时间内完成两个不同方面的调查,从而检验调查的稳定性。这一指标是用来评估结果的可重复性的。当测量重测信度时,必须注意不要选择评估可能在短时间内发生改变的变量的量表。在限定时间内可能发生改变的变量在测量量表中将会有较低的重测信度。这并不意味测量量表的结果不佳,仅仅说明它的属性发生了改变。
当评估重测信度时,必须也要考虑受试者会逐渐熟悉各选项,答题时会有部分是基于上次答题时的记忆这种情况。这就是所谓的实践效应。它对短时间内重测信度的评估提出了挑战。由于实践效应的存在,重测信度的描述会被错误地夸大。复本信度提供了一个可以避免实践效应所带来问题的方法,包括使用不同措辞的选项来评估相同属性。对问题和答案进行重新措辞或是改变它们的顺序,从而使之变成另一种相似但不相同的选项。一种检测复本信度的方法是在保留原意的基础上改变答案部分的措辞。另一种常用的检测复本信度的方法是改变各选项本身的实际措辞。
来自同一观察者得到的两组数据之间的关系通常被称为观察者自身信度。观察者自身信度是重测信度的一种形式,它可以评估同一受试者答案的稳定性。观察者自身信度提供了一种评估方法,可以用来测定两个或更多评估者对于一个变量评定的统一度。当调查量表是自管式的且是为了评估受试者自身的行为或意图而设计的情况下,观察者自身信度不需使用。内部一致性信度是用来评估个人对各方面反应类似性的,表明了量表的一致性(Henson,2001)。内部一致性信度不用于单一选项,而是用于被认为评估同一概念不同方面的各组选项。
表4-3 健康相关生活质量量表的可靠性评估
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2.效度
效度(表4-4)描述了选项、量表和测量表对于打算评估的属性的评估程度。效度有三种普通形式:内容、标准和结构。内容效度有时也被称为表面效度,包括对量表的范围和完备性的主观评估,并且经常由专家和患者组在量表发展的早期阶段进行评估。内容效度的评估有代表性地包含了一个组织好的量表内容的回顾,以确定它包括了所有本应包括的内容、并且没有包括不应包括的内容。标准效度是对于量表和评测手段的功能更加数字化的评估。它需要将量表得分与其他确定的试验结果(同时效度),或是未来可预测的结果(预测效度)相关联。同时效度需要提问的评估量表用其他方法来进行评估,这一方法被认为是评估同一变量的金标准。它可能会是一本出版的心理测量的索引、对一些因子的科学评估,或是另一种被普遍接受的试验。预测效度是一个评估量表预测未来事件、行为、态度或结果的能力。预测效度可用于预测对刺激的反应、干涉效果或到医学终点的时间等研究过程中。结构效度是最有价值的,同时也是评估评测量表最难的方式,它衡量量表或测量表在实际使用中的意义。
表4-4 健康相关生活质量效度评估量表
3.响应性
HRQOL调查表的响应性代表了量表随时间的流失而可能发生改变的敏感度(Murawski and Miederhoff,1997;Terwee et al,2003)。也就是说,在单一时间点进行的调查可能是可信的、有效的,但是在一些情况下它必然能够发现这漫长的研究中有意义的改进或生活质量的减退。调查量表必须在患者所对应的过去的时间表内“起反应”。因为HRQOL可以随着时间的过去而改变,这些结果的纵向评估是很重要的。在泌尿外科中,广泛使用的量表如加州大学洛杉矶分校的前列腺癌指数量表和美国国立卫生研究院慢性前列腺炎症状指数量表对于临床变化高度敏感。
4.对照组
治疗前应进行前瞻性、纵向基线数据收集,因为这一方法会显示出HRQOL领域的时间依赖性进化(Litwin et al,2001;Malcolm et al,2010;Reeve et al,2012),然后患者可以作为他们自身的对照。进行治疗前基线评估HRQOL考虑了年龄基线或并存疾病相关改变,这些改变不应被归因于治疗措施。这一方法促进了从HRQOL决定因素来辨别的分层的形成。