四、综合治疗
首次治疗的成功与否对ML的预后起到至关重要的作用。治疗前必须充分了解患者的机体状态、病理类型、临床分期等因素，准确评估预后，制定有计划的、合理的综合治疗计划，以达到最好的治疗效果。ML的治疗以化疗为主，放射治疗虽然近年来在ML治疗中所占的比重有所下降，但仍然是局限期患者重要的治疗手段之一，即使对于进展期的患者，局部残存病变的放射治疗仍然具有重要的临床意义。儿童患者的放射治疗必须十分慎重，以免影响生长发育，产生远期并发症。原发于消化道的ML如发生或可能发生梗阻、穿孔，则常首先需要外科手术切除。近年来针对特异性抗原的单抗、自体造血干细胞支持下的高剂量化疗、新的抗肿瘤药物的应用等，使ML的疗效有了新的提高，治疗也更趋向于个体化，患者的生活质量受到了更多的重视和保证。HL已经成为可治愈的疾病，NHL的总体长期无病生存率也超过了50%。ML的疗效判定，近年来更多采用Cheson标准。HL的治疗根据不同病期，HL患者将采取不同的治疗策略。局限期HL的治疗原则是化放疗联合，合理的综合治疗可使患者的5年无病生存率达到85%~95%，进展期患者以全身化疗为主，5年无病生存率可达到30%~85%。HL最常用的一线化疗方案是ABVD（ADM，BLM，VLB，DTIC）和Stanford V（HN，ADM，VLB，VCR，BLM，VP-16，PDN），增加剂量的BEACOPP（BLM，VP-6，ADM，CTX，VCR，PCB，PDN）方案可作为IPS大于等于4分的进展期高危患者治疗的选择。不伴有巨大肿块的Ⅰ/Ⅱ期患者通常给予4周期的ABVD方案，CR或CRu者再给予2周期AB-VD方案的巩固化疗或放疗。伴有巨大肿块的Ⅰ/Ⅱ期患者ABVD方案化疗4~6周期，后续巩固放疗。ⅠA期结节性淋巴细胞为主型HL可以只给予受累野或区域放疗，如不能耐受放疗也可以选择严密的随诊观察。Ⅲ/Ⅳ期患者以化疗为主，通常给予6~8周期的ABVD方案化疗，4~6周期后评价疗效，达CR或CRu者再给予2周期的巩固化疗，伴有巨大肿块者给予巩固性放疗。如果选择增加剂量的BEACOPP方案则应在4周期化疗后和完成全部8周期化疗后评价疗效，CR或CRu者行原发病灶；5 cm处的巩固放疗。二线化疗方案选择的原则应该根据复发的类型和既往治疗时的用药情况，高剂量化疗联合自体造血干细胞移植是复发患者可供选择的治疗方案。如果条件允许，解救治疗后应该行自体造血干细胞支持下的高剂量化疗。一些研究显示，复发时肿瘤负荷小的患者（不是原发耐药）或许不需要移植前的解救化疗，可以直接接受自体造血干细胞移植。氮芥、丙卡巴肼、卡莫司汀、左旋苯丙氨酸氮芥等药物会对造血干细胞的数量和质量产生负面影响，所以在解救治疗中已很少应用。MOPP方案对长期生存者有明显的生殖毒性，目前已很少应用。NHL分为不同的类型，具有不同的预后，应该采取不同的治疗策略。
（1）慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤（CLL/SLL）：慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤是同一个疾病的不同发展阶段，治疗原则相同。绝大部分CLL/SLL患者伴有骨髓和（或）外周血受侵，只有极少数仅表现为SLL，所以改良的Rai分期在临床上更实用，也能提供重要的预后信息。对于Ann Arbor-Cotswolds分期中Ⅰ/Ⅱ期和Ⅲ/Ⅳ期的患者应该采取不同的治疗策略，Ⅰ/Ⅱ期患者可以采取局部放疗或观察，伴有下列情况时应该考虑治疗，包括出现临床症状、肿块威胁脏器功能、血细胞减少、肿块巨大、病情持续进展、病理类型发生改变或患者要求治疗。Ⅲ/Ⅳ期患者除上述情况外，如果伴有自身免疫性的血细胞减少或反复发作的感染，也是治疗的指征。Rai分期中高危的患者，即使没有上述情况，也应该立即治疗。目前的常规治疗不能治愈CLL/SLL，应该鼓励患者参加合适的临床试验。一线化疗方案包括氟达拉滨（fludarabine，福达华，FLU）±利妥昔单抗（rituximab，美罗华，Mab Thera），瘤可宁±泼尼松，环磷酰胺±泼尼松，CVP（CTX，VCR，PDN）、FC（FLU，CTX）±利妥昔单抗，二线化疗方案包括阿仑单抗、PC±利妥昔单抗，未使用过的一线联合化疗方案±利妥昔单抗或阿仑单抗。
（2）滤泡淋巴瘤：滤泡淋巴瘤（FL）分为1、2、3级，这里主要叙述l、2级滤泡淋巴瘤的治疗原则，3级滤泡淋巴瘤的治疗原则与弥漫大B细胞淋巴瘤相同。化疗后缓解的患者应该定期随访，复发时需要再取活检，明确病理类型是否发生了改变，对于LDH增高、已经存在的病变近期明显增大、结外病变、新出现B症状的患者更应明确病变性质。复发患者的治疗应该根据临床的具体情况而定，无治疗指征者可以继续观察，有治疗指征者可以选择参加合适的临床研究、单药或联合化疗、放疗或放射免疫治疗。90Y-ibritumomabtiuxetan、131I-tositumomab/tositumomab、自体或异基因造血干细胞移植都可以用于复发和耐药患者的治疗，有的学者甚至认为，即使解救治疗无效也可以考虑造血干细胞移植。病理类型转化为弥漫大B细胞淋巴瘤的患者应按照弥漫大B细胞淋巴瘤治疗，但预后更差，故推荐缓解者进行自体或异基因造血干细胞移植。
（3）边缘区淋巴瘤：边缘区淋巴瘤包括黏膜相关淋巴组织结外边缘区B细胞淋巴瘤、结内边缘区B细胞淋巴瘤和脾边缘区淋巴瘤。MALT淋巴瘤分为胃原发MALT淋巴瘤和非胃原发MALT淋巴瘤，通常均表现为惰性，大多为局限的Ⅰ/Ⅱ期，很少远处播散。MALT淋巴瘤最常发生的部位是胃，大多数发生于肺、甲状腺、涎腺、眼眶的惰性淋巴瘤都属此型。(https://www.daowen.com)
（4）套细胞淋巴瘤：套细胞淋巴瘤（MCL）具有惰性和侵袭性NHL的双重不良预后因素，常规化疗无法治愈，无病生存和总生存时间短，目前没有标准的治疗模式，应该鼓励患者参加经过严格设计的前瞻性临床研究。一线治疗可选择R-Hyper CVAD方案或R-EPOCH方案，如果条件允许，初次治疗缓解的患者应该进行造血干细胞移植。造血干细胞移植可以提高持续缓解率，异基因造血干细胞移植可以作为后续强化治疗的选择。复发患者的治疗目前仍无定论，所以强烈推荐参加合适的临床研究。联合化疗方案，如PCR、FCMR有一定疗效。解救治疗PR者可以考虑造血干细胞移植或其他后续强化治疗，放射免疫治疗对于初治和复发患者都有效。
（5）弥漫大B细胞淋巴瘤：弥漫大B细胞淋巴瘤是成人最常见的ML，国际预后指数可以用来判断以弥漫大B细胞淋巴瘤为代表的侵袭性淋巴瘤患者的预后，并指导治疗方案的选择。IPI根据患者年龄、一般状况美国东部肿瘤协作组评分、临床分期、结外受侵部位数目以及乳酸脱氢酶是否升高进行评分。根据得分，分为低危（0或1分）、低中危（2分）、中高危（3分）和高危（4或5分）四组，患者治疗后的五年总生存率分别为73%、51%、43%和26%。年龄调整的国际预后只是针对年龄不超过60岁的患者制定的，与IPI不同之处在于，年龄和结外受侵部位数目不是独立的不良预后因素，低危组、低中危组、中高危组和高危组的相应分值分别为0、1、2、3分，5年总生存率分别为83%、69%、46%和32%。
（6）高度侵袭性淋巴瘤：伯基特淋巴瘤和淋巴母细胞淋巴瘤通常以指数方式生长，易于侵犯结外器官，特别是骨髓和中枢神经系统，这些特征通常与急性淋巴细胞白血病相同，所以即使Ⅰ期的患者也应以全身治疗为主。