四、治疗
（一）规范化治疗
恶性肿瘤的规范化治疗是根据肿瘤发生的部位、病理类型、TNM分期，按照美国国家综合癌症网（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）肿瘤治疗指南进行治疗。近几年对老年人恶性肿瘤的治疗也提出了一些相关的指南，但在治疗肿瘤过程中仍需要多学科协作和个体化治疗的角度策划老年肿瘤的治疗方案。
（二）多学科综合治疗
老年肿瘤患者的治疗必须由老年病科医生与肿瘤科医生共同合作来完成。老年肿瘤治疗模式应该是：针对老年肿瘤患者由肿瘤科医生和老年科医生分别进行肿瘤综合评估和老年病综合评估，再由多学科团队讨论，从而制订出多个体化的学科综合治疗方案，治疗过程中多学科团队动态监测患者情况，并及时提出调整意见。
（1）外科手术治疗年龄不再成为限制手术的因素。国际老年肿瘤协会的专家们出版了老年肿瘤手术治疗建议。手术的技术难度在不同年龄段患者之间并不存在显著差异。如经过精心挑选的老年肺癌患者，即使是80岁高龄，若没有慢性心肺并发症，也可行肺叶切除。电子辅助胸腔镜为不能耐受开胸手术的老年患者提供了切除肿瘤的机会。对于伴有严重并发症或肿瘤广泛转移不适合手术的老年患者，支架术也可作为姑息治疗方法。目前已经开展了针对高风险老年患者的术前评估和围手术期管理。
（2）放射治疗对于老年肿瘤的放射治疗也有报道。如早期老年乳腺癌，术后放疗，局部复发率减低。放疗还用于治疗无法切除或有手术禁忌证的早期老年非小细胞肺癌。治疗结果表明老年患者可以获得与年轻患者同等的治疗效果。
（3）化学治疗是一种全身性用药的手段，对于老年肿瘤患者一些设计合理的肺癌、结直肠癌、乳腺癌和非霍奇金淋巴瘤的研究也证实了化疗的有效性。年龄仍是阻挡老年患者入选临床试验的障碍，限制了治疗方法的选择。要对健康老人和体质虚弱的老人分别评估治疗的风险和益处。治疗时应该熟知与年龄相关的机体变化，随时调整治疗方案。随着新的化疗药物的出现和化疗方法的不断改进以及支持治疗的新的进展，不仅使得肿瘤化疗效果得到明显提高，还使得老年患者能有更好的耐受抗肿瘤治疗，提高了老年患者治疗的安全性。
（4）介入治疗在影像学方法的引导下，对肿瘤进行局部治疗。局部介入治疗由于副作用小，只要适应证掌握合理，老年患者更适于应用。
（三）个体化治疗
个体化治疗是指根据肿瘤在生物学上的不同特点、对不同药物的疗效差异、患者年龄、营养状态、重要器官对治疗的耐受性，尊重患者本人的意愿、患者期望的生活质量及每个人经济状况等综合分析考虑，在规范化治疗及综合治疗方案的基础上制订出个体化治疗方案。通过老年综合评估和团队工作模式，避免因年龄问题而治疗不足，或衰弱老人因过度治疗进入失能状态。一些对因治疗的手段（如放疗）也可以作为缓和医疗的手段。
（四）外科治疗
1.根治性手术
根治性手术是指手术切除了全部肿瘤组织及肿瘤可能累及的周围组织和区域淋巴结，以求达到彻底治愈的目的。
2.姑息性手术
包括姑息性肿瘤切除术和减瘤手术。消化道肿瘤的姑息性切除或改道手术，以防止或治疗肿瘤引起的出血、穿孔、梗阻及疼痛等。消化道肿瘤患者不能进食时可做胃造瘘或空肠造瘘等以维持营养。减瘤手术是指肿瘤的体积较大，切除肿瘤的目的是防止肿瘤危害生命及其对机体功能的影响，清除某些不能耐受的症状。
3.微创外科治疗
如今微创外科技术的进步及临床经验的积累，使得我们已经可以完成越来越复杂的各种微创手术。如电视腹腔镜辅助的结肠切除相比开腹手术能明显减轻术后疼痛，术后胃肠功能恢复更快、损伤更小。肺癌微创手术技术的应用，使得中老年人、患有肺气肿及身体虚弱的肺癌患者得到了极大的益处，胸腔镜手术明显地减少了手术并发症并缩短了术后恢复时间。
4.老年肿瘤外科手术的评估
老年肿瘤患者手术前将进行风险评价和心肺功能评价是临床医生制定个体化治疗方案的关键步骤。
（1）心肺功能良好的老年肿瘤患者可以较好地耐受根治性手术及微创手术。心肺功能储备评价包括非吸氧情况下血气分析、6 min行走试验、爬楼梯试验、肺功能检查和心脏负荷检查。通过所有检查的患者，无论年龄大小均可视为能接受根治性手术。
（2）有些老年肿瘤患者可能不能通过其中的一项或几项检查，对于他们可以选择电视胸腔镜下肺楔形切除术或CT引导下射频消融术，或者局部放射治疗。
（3）对于心肺功能处于边缘状态的患者可以选择心脏的介入治疗及肺功能的康复锻炼，这样可以很快改善他们的心肺功能，使其耐受较为温和的手术，并且减少术后并发症风险。
（4）如果患者曾有心肌缺血症状或有充血性心力衰竭病史，进行心脏彩超检查，如射血分数低于40%，患者接受肺叶切除术后并发症发生率和死亡率会增高，对这类患者要慎重行手术治疗。如果患者有明确的冠心病史或曾经接受过冠状动脉介入治疗，则需要进一步进行运动耐量试验或冠状动脉造影。如果需要再次行冠状动脉介入治疗及随后的抗血小板治疗，手术则需要延后。通过上述术前评估和处理，可以预测术后的危险和降低术后并发症的发生率和死亡率。老年肿瘤患者治疗的原则是要强调风险和受益的平衡。一方面，新的技术和筛查手段降低了外科手术的风险；另一方面，新的机体功能状态评估及相关研究可以帮助医生量化老年患者的受益情况。对于风险较高的患者可以选择姑息性手术或非手术治疗。在评估手术风险时，目前还推荐采用ADL和IADL，作为评价参考。
（五）放射治疗(https://www.daowen.com)
老年肿瘤患者放射治疗的选择，首先要对患者进行评估，评价不良反应的发生率，提供合理的、个体化、最优化的治疗方案。经过心理和生理的风险评估，大部分老年患者可以接受与年轻患者一样的放射治疗。由于老年患者的临床研究相对缺乏，因此，必须依靠总结性报告，并根据随机对照研究结果选择治疗方案。老年肿瘤患者常合并心脑血管疾病、糖尿病、肾功能不全和肝功能不全等，老年患者的并发症不能成为放疗禁忌证，在放疗前，要充分分析患者并发症的严重程度和预期寿命，如并发症对老年患者预期寿命的影响比肿瘤更大，则要首先处理并发症。只有正确处理和控制好并发症，才能保证放疗的实施。
（六）化学治疗
化疗药物治疗肿瘤的目的是阻止癌细胞的增殖、浸润、转移，直至最终杀灭癌组织。
1.老年肿瘤的化学治疗
在对老年患者行化学治疗时，首先要对患者进行筛查、分层和评估。筛查的内容包括功能状态、合并症及预期寿命的评估；肿瘤疾病本身的风险；其他干扰肿瘤治疗状况的评估，如营养不良、复合用药、缺乏社会支持、抑郁等；患者对治疗的期望目标等。要充分考虑老年患者化学治疗的风险和受益，使治疗更符合老年患者的期望目标。同时还要关注老年患者对化疗药物的耐受情况。不同的肿瘤与年龄相关的治疗变化也不同，如肠癌患者对氟尿嘧啶的耐受性降低，Ⅲ期非小细胞肺癌患者对联合化疗的耐受性降低等。在上述基础上，根据预期寿命和并发症风险的高低进行分层，并按照不同评估的功能状态决定治疗策略。对于功能良好，无治疗禁忌且能耐受治疗的患者，可以接受常规的化疗，但在治疗时要有特殊的考虑，如接受化疗患者要考虑神经毒性、心脏毒性、腹泻、骨髓抑制、肾毒性、恶心呕吐等不良反应。在应用化疗药物时，要评价和监测相应的脏器功能，避免药物毒性造成的功能损伤。对于中等功能损伤的老年患者，无论是否存在严重合并症，进行化学治疗时均有增加治疗并发症的风险，应实施个体化的治疗，即适时调整治疗方案及用药剂量，并予特殊的预防措施。对于重度功能损伤的老年患者，不论是否有合并症，都不应进行化学治疗，而最好的治疗选择是对症支持治疗。
2.化学治疗的方式
（1）根治性化疗：有效的根治性化疗包括2个阶段：①诱导缓解阶段，使肿瘤细胞降至10%以下达到完全缓解；②缓解后治疗阶段（巩固与强化），使肿瘤细胞继续受到杀伤直至完全消灭，以达到根治。
（2）辅助性化疗：在采取有效的局部治疗如手术和放疗后，主要针对可能存在的微小转移癌、手术或放疗中进入血液淋巴系统或体腔内的游离癌细胞及残余病变而进行的化疗，其目的是防止肿瘤复发、转移。术后辅助化疗的基本原则：尽早开始，一般在手术后2周内，无特殊情况最迟不超过4周。联合化疗，选用疗效肯定的药物组成方案，一般化疗4~8周期。
（3）新辅助化疗：新辅助化疗是指恶性肿瘤在局部治疗（手术或放疗）之前给予的全身化疗。目的在于有效减轻多种恶性肿瘤伴随症状，降低临床（TNM）分期，为无手术条件的患者提供手术的可能，提高根治性手术的切除率。
（4）姑息性化疗：老年晚期肿瘤患者进行姑息性化疗的目的是提高生存质量、延长患者的寿命和带瘤生存。对于老年晚期肿瘤患者，应认真权衡化疗可能带来的益处与其不良反应可能带来的痛苦，要以改善生活质量为首要目的，来决定治疗策略。
（七）分子靶向治疗
1.概念
针对细胞受体、关键基因和调控分子为靶点的治疗，称之为靶向治疗。其中包括具有靶向性的表皮生长因子受体（EGFR）阻断剂，针对某些特定细胞标记物的单克隆抗体、抗肿瘤血管生成药物、针对某些癌基因和癌的细胞遗传学标志的药物，抗肿瘤疫苗、基因治疗等。
2.老年肿瘤的靶向药物治疗
分子靶向药物选择性高，不良反应小，对某些特定肿瘤或晚期肿瘤有明显的疗效。研究表明无论是单药治疗，还是与化疗联合，老年患者对分子靶向药物均有较好的耐受性，与成年人人群无差异。因此，年龄不应作为拒绝应用靶向药物治疗的标准。对于那些预期生命有限的恶性肿瘤患者，运用缓和医疗进行全面的综合治疗和照护，减轻痛苦，追求临终的安详与尊严，尽力帮助终末期患者和家属获得最好的生存质量，在老年医学领域是非常重要的。通过镇痛、控制各种症状，减轻精神、心理、灵性痛苦来实现这一目标，是老年医务工作者需要掌握的基本技能之一。
3.老年肿瘤的治疗原则
（1）综合治疗原则：临床上多数肿瘤早期症状不明显，待发现已属中晚期；或由于治疗复发者，单一治疗手段达不到根治的目标，更应强调综合治疗。理想的综合治疗目标是采用多种治疗方法的优势，发挥其综合作用，最大限度地减少肿瘤负荷，抑制其生长发展；同时尽可能减少其毒副反应，即1+1大于2。但目前中西医结合综合治疗肿瘤中尤其是以手术、放疗、化疗为主的综合使用时，对杀瘤细胞考虑的多，宜中医积极配合，减轻并发症和毒副反应，提高患者免疫功能，促进恢复，预防复发和转移，增进远期疗效，主要目的是延长生存。实施综合治疗时则应根据不同病种、不同患者、不同病期采用不同的治疗方法，同时根据患者各项检查结果、体征和症状，权衡利弊，即中医强调的“因时、因地、因人”的不同，采用不同的方法，做到“同病异治，异病同治”。
（2）分期治疗原则：于错综复杂的因素中，医生应该根据患者正、邪、虚、实程度决定“扶正祛邪”治疗的主、次、轻、重。体会到西医的许多治疗（如手术，放、化疗）可视为中医的“祛邪”作用，其强度甚至更强，故在手术后不久或放、化疗期间，中医药治疗应以扶正为主，减轻毒副反应、恢复脏腑功能，不宜使用太多的祛邪药物。对病期偏早，或未用过手术，放、化疗者，“邪实”多于“正虚”，中医重在祛邪为主，扶正为辅；中期手术、放、化疗后机体功能得到恢复患者，邪衰正渐复，则祛邪扶正兼顾，且攻且补；病期晚者或手术或多次放、化疗，正虚邪实或正虚邪衰，脏腑功能低下者，应以扶正为主，祛邪为次。
4.老年肿瘤的用药特点
（1）祛邪药物：该类药物多为药性猛、药力强的中药。如斑蝥、蟾酥、全蝎、蜈蚣、蛇毒、砒霜、狼毒等；如屯梨根、猫人参、八角枫、鸟不宿、虎杖等活血祛瘀解毒药物；如猫爪草、夏枯草、牡蚜、昆布等软坚化痰散结的药物；如蛇舌草、蛇毒、半枝连、半边连、金银花、三叶青等清热解毒的药物，都可以选用。这些药物有抗癌、抗病毒、抗增生、控制和缩小癌肿的作用，但不可一味地强用。前有报道三叶青有抗癌作用，有患者大剂量使用，结果出现毒副反应。中医有“是药三分毒”的说法，提示我们在临床上应该合理使用，不能过量过长时间使用，否则，病未除，药反而伤人。
（2）扶正药物：扶正药有调整人体气血阴阳、增强组织器官功能、提高免疫功能、改善症状、提高生活质量、延长生命的作用。即通过补气、养血、消阴、助阳，达到气血调和、阴平阳秘。补气作用最强最好首选野山参，如属阳虚寒性体质可选用别直参、红参之类。一般常用黄芪、党参、太子参之类，滋阴养血则多选用北沙参、西洋参、生熟地、石斛、黄精、阿胶、首乌之类。
（3）中医药配合手术、放疗、化疗使用：①手术后组织与器官受损，表现为气血不足，功能紊乱，中药宜调整脾胃功能、补气养血为主，辅以调整脏腑功能。方用太子参（或野山参）、绞股蓝、白术、黄芪、当归、熟地、米仁、陈皮等。②放疗为“热毒”，易伤津耗液，早期宜养阴清热，太子参、北沙参（或西洋参）、天麦冬、生地、萸肉、生玉竹、石斛、仙鹤草、蛇舌草等以益气养阴、清热解毒；后期宜加强滋补肝肾。③化疗后常见脾胃功能不调，脾肾两亏，气血不足，首先以调和肠胃为主，用党参、白术、茯苓、陈皮、丹参、米仁、竹茹等药，再用健脾补肾，养血抗癌，如黄芪、党参、白术、茯苓、熟地、当归、猫人参、虎杖、附子、肉苁蓉等。
（4）重视温肾药物的应用：由于老年人本身体质情况，阴阳气血多有亏虚，多次化疗后，往往出现肾阴阳两虚症状，如腰酸乏力、畏寒或潮热、自汗或盗汗、面色
白、小便清长、大便或稀溏或秘结、舌质淡等。治疗时不仅要注重肾阴，还应兼顾温补肾阳。温补肾阳药物的作用力量依次为鹿角片、肉桂、淡附子、鹿角霜、仙茅、仙灵脾等。使用该类药物要注意如下：①因其皆会升高血压，高血压者慎用。②皆为热性，易伤阴助火。如用于脾虚者，出现口干时，说明已“中”，应中病即止；用于阴虚者，仅取“阳中求阴”之意，用量轻，时间短，多用淡附子；如用于助阳化湿，视脾虚湿困程度而定，可用肉桂退黑厚苔，用淡附子化喉间湿痰。③鉴于淡附子药性温而守，而肉桂、鹿角片温而走窜之性；应用时要注意前者易致便秘，或便行不畅；后者兼有温通经络的作用。④对于淡附子的温性，可用丹参、龟板等配伍制之。