二、诊断流程
胸痛患者应根据年龄、性别、心血管危险因素、疼痛的特点来估计冠心病的可能性，并依据病史、体格检查、相关的无创检查及有创检查结果做出诊断及分层危险的评价。
（一）病史及体格检查
对胸痛患者的评估，病史是最重要的第一步，医生需详细了解胸痛的特征，包括如下几个方面：①部位：典型的心绞痛部位是在胸骨后或左前胸，范围常不局限，可以放射到颈部、咽部、颌部、上腹部、肩背部、左臂及左手指侧，也可以放射至其他部位，心绞痛还可以发生在胸部以外如上腹部、咽部、颈部等。每次心绞痛发作部位往往是相似的。②性质：常呈紧缩感、绞榨感、压迫感、烧灼感、胸憋、胸闷或有窒息感、沉重感，有的患者只述为胸部不适，主观感觉个体差异较大，但一般不会是针刺样疼痛，有的表现为乏力、气短。③持续时间：呈阵发性发作，持续数分钟，一般不会超过10min，也不会转瞬即逝或持续数小时。④诱发因素及缓解方式：慢性稳定性心绞痛的发作与劳力或情绪激动有关，如走快路、爬坡时诱发，停下休息即可缓解，多发生在劳力当时而不是之后。舌下含服硝酸甘油可在2～5min内迅速缓解症状。
在收集与胸痛相关的病史后，还应了解冠心病相关的危险因素：如吸烟、高脂血症、高血压、糖尿病、肥胖、早发冠心病家族史等。
（二）基本实验室检查
（1）了解冠心病危险因素：空腹血糖、血脂检查，包括TC、HDL-C、LDL-C及TG。必要时做糖耐量试验。
（2）了解有无贫血（可能诱发心绞痛）：血红蛋白。
（3）甲状腺：必要时检查甲状腺功能。
（4）行尿常规、肝肾功能、电解质、肝炎相关抗原、人类免疫缺陷病毒（HIV）检查及梅毒血清试验，需在冠状动脉造影前进行。
（5）胸痛较明显患者，需查血心肌肌钙蛋白（CTnT或CTnI）、肌酸激酶（CK）及其同工酶（CK-MB），以与急性冠状动脉综合征相鉴别。
（三）心电图检查
（1）所有胸痛患者均应行静息心电图检查。
（2）在胸痛发作时争取心电图检查，缓解后立即复查。24h动态心电图表现如有与症状相一致ST-T的变化，则对诊断有参考价值。
（四）负荷试验
1.心电图运动试验
（1）适应证：
1）有心绞痛症状怀疑冠心病，但静息心电图无明显异常者。
2）确定稳定性冠心病的患者心绞痛症状明显改变者。
3）确诊的稳定性冠心病患者用于危险分层。
（2）运动试验禁忌证：急性心肌梗死早期、末经治疗稳定的急性冠状动脉综合征、未控制的严重心律失常或高度房室传导阻滞、未控制的心力衰竭、急性肺动脉栓塞或肺梗死、主动脉夹层、已知左冠状动脉主干狭窄、重度主动脉瓣狭窄、肥厚型梗阻性心肌病、严重高血压、活动性心肌炎、心包炎、电解质异常等。
（3）方案：采用Burce方案，运动试验的阳性标准为运动中出现典型心绞痛，运动中或运动后出现ST段水平或下斜型下降≥1mm（J点后60～80ms），或运动中出现血压下降者。
（4）需终止运动试验的情况：有下列情况一项者需终止运动试验：①出现明显症状（如胸痛、乏力、气短、跛行）；症状伴有意义的ST段变化。②ST段明显压低（压低）＞2mm为终止运动相对指征；≥4mm为终止运动绝对指征。③ST段抬高≥1mm。④出现有意义的心律失常；收缩压持续降低＞10mmHg（1mmHg＝0.133kPa）或血压明显升高（收缩压＞250mmHg或舒张压＞115mmHg）。⑤已达目标心率者。
（5）危险分层：运动试验不仅可检出心肌缺血，提供诊断信息，而且可以检测缺血阈值，估测缺血范围及严重程度。(https://www.daowen.com)
Duke活动平板评分是经过验证的根据运动时间、ST段压低和运动中心绞痛程度来进行危险分层的指标。Duke评分＝运动时间（min）-5×ST段下降（mm）-（4×心绞痛指数）。
心绞痛指数：0：运动中无心绞痛；1：运动中有心绞痛；2：因心绞痛需终止运动试验。
Duke评分：≥5分低危，1年病死率0.25%；-10～4分中危，1年病死率1.25%；≤-11高危，1年病死率5.25%。75岁以上老年人，Duke计分可能会受影响。
（6）不宜行心电图运动试验或运动试验：静息心电图ST段下降＞1mm、完全性左束支传导阻滞（LBBB）、预激综合征、室性起搏心律及正在服用地高辛的患者。
2.负荷超声心动图、核素负荷试验（心肌负荷显像）
（1）运动负荷超声心动图或核素负荷试验。
（2）药物负荷试验：包括双嘧达莫、腺苷或多巴酚丁胺药物负荷试验，用于不能运动的患者。
（五）多层CT或电子束CT
多层CT或电子束CT平扫可检出冠状动脉钙化并进行积分。CT造影为显示冠状动脉病变及形态的无创检查方法。有较高阴性预测价值，若CT冠状动脉造影未见狭窄病变，一般可不进行有创检查。
（六）有创性检查
冠状动脉造影的适应证如下：
（1）严重稳定性心绞痛（CCS分级3级或以上者），特别是药物治疗不能很好缓解症状者。
（2）无创方法评价为高危的患者，不论心绞痛严重程度如何。
（3）心脏停搏存活者。
（4）患者有严重的室性心律失常。
（5）血管重建（PCI、CABG）的患者有早期中等或严重的心绞痛复发。
（6）伴有慢性心力衰竭或左室射血分数（LVEF）明显减低的心绞痛患者。
（7）无创评价属中-高危的心绞痛患者需考虑大的非心脏手术时，尤其是血管手术时（如主动脉瘤修复、颈动脉内膜剥脱术、股动脉搭桥等）。
（8）无创检查不能下结论，或冠心病中-高危者，但不同的无创检查结论不一致。
（9）对预后有重要意义的部位PCI后有再狭窄高危的患者。
（10）特殊职业人群必须确诊者，如飞行员、运动员等。
对无心绞痛的慢性稳定性冠心病患者使用无创方法进行诊断与危险分层的建议同慢性稳定性心绞痛。对无创检查提示心肌缺血达到高危标准者，如Duke活动平板评分达到高危、负荷试验显示大面积心肌灌注缺损、心率不高时超声心动图出现广泛室壁运动障碍等应考虑冠状动脉造影。分型：①临床完全无症状的心肌缺血（Ⅰ型）；②心肌梗死后的无症状心肌缺血（Ⅱ型）；③心绞痛同时伴有的无症状心肌缺血（Ⅲ型）。
