二、诊断程序

二、诊断程序

1.询问病史

（1）主要询问失常病史，了解其发生和终止情况、发作的频率和诱发因素。

（2）询问心律失常引起的其他症状，如心悸、眩晕、晕厥、胸痛、乏力和气急。

（3）询问各种器质性心脏病史，如冠心病、急性心肌梗死、心肌病、心力衰竭、二尖瓣脱垂、心瓣膜病等和其他病史，包括代谢障碍、电解质紊乱、长QT综合征等及诊治经过。

（4）患者家族中是否有类似的发病史以及心电图资料，对由于长QT综合征引发的室性心动过速的诊断有帮助。

2.体格检查

（1）常规全面体检。

（2）特别注意：发作时的心率、节律、第一心音、奔马律和第一、第二心音分裂。有无颈静脉搏动。

（3）原心脏病各种体征。

3.辅助检查

（1）常规化验：血、尿、便常规和血型、肝肾功能、电解质、出凝血时间、血糖、血脂、肝炎病毒系列、HIV、梅毒。

（2）常规心电图：发作和缓解后必须做12导联心电图。(https://www.daowen.com)

（3）动态心电图：对于常规心电图未能记录到心动过速图形或心动过速发作频率较低或持续时间较短时，需要动态心电图检查。

（4）超声心动图+心功能。

（5）心内电生理检查：对于常规心电图和动态心电图未能记录到心动过速心电图者，或者虽已记录到心电图但不能明确诊断者，需行心内电生理检查，进一步明确诊断。

4.心律失常性质的判断　根据2个方面：①心律失常类型：如阵发性室速（少数系良性经过）、尖端扭转型室速、室扑、室颤、预激综合征并发房颤、心室率极慢的室性自搏心律为致命性心律失常。②心脏病基础：心脏各项检查阴性的心律失常多为无害性、功能性心律失常，急性心肌梗死、急性心肌缺血、电解质紊乱、洋地黄中毒、心衰等情况出现的心律失常具有危险性。有些心律失常本身并非为致命性的，然而由于心肌严重损伤及（或）电解质紊乱，也可变为致命性的心律失常。

5.宽QRS心动过速的鉴别　支持室速的特征：①原有束支传导阻滞（BBB），心动过速时QRS形态发生变异。②心电图证实急性心肌梗死基础上发生的宽QRS心动过速。③V1呈右束支传导阻滞（RBBB）时，QRS间期＞140ms，V5呈LBBB时，QRS间期＞160ms。④房室分离、心室夺获或室性融合波。⑤QRS电轴在-90°～180°之间。⑥多形性心动过速。⑦心前导联为LBBB型，伴QRS电轴右偏。⑧胸前导联QRS波形一致向上或一致向下。

支持室上速伴室内差异性传导的特征：①V1呈RBBB时，QRS＜0.14s，V5呈LBBB时，QRS＜0.16s。②QRS电轴在正常范围。③V1多呈rR型，V5呈QRS型。④胸前导联QRS波无一致向上或向下。⑤发作时第一个QRS波之前有提早的P波。⑥迷走神经刺激使心室率减慢或心动过速终止者。

6.阵发性室上速各类型的鉴别　阵发性室上速时不见P波者，应考虑为AVRT；有P波且Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P波倒置者，R-P＞P-R，且QRS≥0.12s者，为正路逆传型AVRT；R-P＞P-R，且PRS＜0.12s者，则为快慢型AVNRT；反之，R-P＜P-R，且R-P＜70ms者，则为慢快型AVNRT，R-P≥115ms者，则为正路前传型AVRT。阵发性室上速时Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P波直立，则观察对刺激迷走神经反应，有效则为SNRT，如无效且经食道心脏调搏术不能诱发者，则为自律性房性心动过速，反之，可诱发者，则为房内折返性心动过速。

7.心房扑动与阵发性房性心动过速　①心房率：后者常低于220次/min，前者常高于250次/min。②P波与F波：P波较窄，F波较宽。③等电位线：前者在Ⅱ、Ⅲ、aVF经常看不到等电位线，后者存在。④迷走神经张力的增加：前者可使心室率成倍减少（房室传导可从2∶1变为4∶1），而后者常恢复窦性心律或无效。

8.房颤伴室内差异性传导或伴室性早搏的鉴别　支持房颤伴室内差异性传导的依据：①心室率较快。②配对时间不固定。③无类代偿间歇。④在前一较长R-R间期后出现。⑤起始向量与正常QRS一致。⑥V1多呈rsR波，形态多变。

支持房颤伴室性早搏的依据：①心室率较慢。②配对时间固定。③有类代偿间歇。④起始向量与正常QRS不同。⑤单向波或双向波多见。⑥各QRS相对变化不大。

房颤伴室内差异性传导为洋地黄用量不足，而房颤伴室性早搏常为洋地黄中毒表现。