貌似简单 实则精深

和从前玩博客一样，我现在写公众号也基本上相当于写日记，没有什么特定要写的东西，大多是晚上睡觉之前想到什么就写什么。我觉得这样挺好玩的。

Blue Journal上周发表了一篇题为Randomized controlled trial of urokinase versus placebo for nondraining malignant pleural effusion的临床研究论文（Am J Respir Crit Care Med 2018；197：502–508）。这让我有一点儿意外，因为这个问题在临床上确实没有太大的重要性。目前，国内外各大医院的大多数呼吸科医生都不会给恶性胸腔积液（MPE）患者胸腔内注射纤溶剂。还值得一提的是，该研究得到的是阴性结果，真不值得惊喜。

通讯作者是来自英国牛津大学Churchill医院的Najib M.Rahman博士，他过去几年间曾作为第一/通讯作者在JAMA（2篇）和Lancet Oncol（1篇）发表多篇关于NPE的临床研究论文。上述Blue Journal论文历时近5年（2009-09-01至2014-06-30），从英国12家医院中募集71例MPE患者，随机分为两组，一组给予3次胸腔内注入尿激酶（每次10万单位，各间隔12小时），另一组给予安慰剂作为对照，持续观察12个月或至患者死亡。

整个研究过程貌似非常简单，其实不然。全文共列出28位作者，他们为一个“简单的”研究课题一起工作了5年。71例患者是从692例初筛入选受试者挑选出来的胸水引流不畅的MPE患者。主要的观察指标只有2个，即最初28天的呼吸困难评分和胸膜固定术失败率；次要观察指标包括X线胸片所见胸水量的变化、胸水引流量、全因死亡率、住院天数、不良反应、血常规和生化等项目，记录时间分别为28天、3个月、6个月和12个月。(https://www.daowen.com)

研究的首要难度在于每一例患者都需要记录大量的资料，其中很多指标在我们看来是可有可无的。所有参与研究的医生、患者及能够接触结果数据的人员都不能知道治疗分组，所有环节由专门的监测委员会监督，并设有“领导委员会”协调工作的进行。值得强调的是，样本数（71例）是研究开展之前根据统计学原理确定，不是乱来的。

研究的核心结论非常简单：胸腔内注入尿激酶不能减轻MPE患者的呼吸困难症状，也不能提高胸膜固定术的成功率。在这样的形势之下，次要指标无论是阳性还是阴性结果，都已经不再重要了。

Blue Journal发表这篇论文再一次提醒我们，临床研究从来就不神秘，更不高深莫测，本来就该是日常工作的一部分，只不过要求更加严格而已。这里说的严格不是指临床操作本身，而是指科研设计的完善、技术路线的规范、记录的完整及结果的正确解读等。这个研究还告诉我们，从此再无必要讨论是否应该给MPE患者胸腔注入纤溶剂，因为注入与否不影响患者的转归和生存时间。如果不完成该项研究，我们凭经验可以那样认为，但没有证据支持。必须明白，医学科学的精髓正在于“数据化的资料”。

好的临床研究论文不但告诉我们一个科学的结论，还能给我们带来许多思考和启迪。（2018年2月22日）