二、内镜手术治疗
【适应证】
（1）中、重度LUTS而严重影响生活质量，如尿频、尿急、夜尿增多、排尿费力、排尿等待、尿线变细、排尿时间延长、尿后滴沥、伴有尿频及充盈性或急迫性尿失禁等，非手术治疗无效。
（2）膀胱颈部梗阻造成肾功能损害。
（3）膀胱颈部梗阻造成膀胱小梁、憩室形成。
（4）膀胱颈部梗阻合并下尿路感染。
【禁忌证】
（1）全身情况不能耐受手术者。
（2）凝血功能障碍且不能矫正者。
（3）合并严重尿道狭窄不能进镜者。
（4）泌尿系统感染未能控制的者。
（5）膀胱挛缩，膀胱容量<50ml，无法充盈膀胱者。
（6）不能配合手术者。
【术前准备】
1.对于尿潴留患者行留置导尿治疗或膀胱造口治疗，同时行抗生素治疗，择期手术。
2.术前行尿流动力学分析，对于膀胱逼尿肌有损伤的患者，行膀胱3+1恢复法，即第一个阶段建立个体化的排尿习惯，第二个阶段进行排尿意识和排尿反射训练，对于前两个阶段效果欠佳的患者行第三个阶段治疗，三个阶段为溴吡斯的明口服辅助治疗，待复查尿流动力学显示逼尿肌功能改善后行手术治疗。
3.术前行尿路B超检查，对上尿路有积水患者行留置导尿1～2周，对于重度肾积水引流2周以上，待肾功能基本恢复、无电解质紊乱酸碱平衡失调后再行手术治疗。
【手术步骤】
1.膀胱颈梗阻内切开术 该术式适合经膀胱镜检查证实膀胱颈部环形狭窄，不伴有膀胱颈部后唇抬高的患者。
（1）置入电切镜进行全面观察，了解膀胱颈部梗阻情况及膀胱内的情况（图2-5-1，图2-5-13），了解膀胱颈部梗阻是单一环形狭窄还是合并膀胱颈部后唇抬高。
图2-5-1 女性膀胱颈部梗阻
（2）一般对膀胱颈部单一环形狭窄是选择分别进行膀胱颈部纤维组织9、3点方向切开，逐步加深，深度应该使膀胱颈部横行纤维彻底切开或切开见到脂肪组织为止（图2-5-2～图2-5-5）。
（3）通过膀胱颈部9、3二点横行纤维全部切开，狭窄的膀胱颈部呈现宽敞状态（图2-5-6）。
2.膀胱颈梗阻钩形电刀内切开 该术式适合后唇无抬高的膀胱颈狭窄患者。
（1）对插入电切镜困难者，先行尿道扩张。
图2-5-2 切除9点膀胱颈部纤维组织
图2-5-3 加深切除膀胱颈部9点纤维组织
图2-5-4 进一步加深切开环形纤维环
图2-5-5 切开3点膀胱颈部纤维组织
图2-5-6 宽敞的膀胱颈部
（2）置入电切镜进行观察，了解膀胱颈部狭窄情况及膀胱内的情况。
（3）采用钩形电刀由膀胱内向外拉方法分别逐步由浅入深切开膀胱颈部3点和9点处（图2-5-7，图2-5-11），切割深度是把膀胱颈部纤维环全部切断，可以看见膀胱颈部切开处呈V形敞开（图2-5-8～图2-5-10，图2-5-12），直到看见膀胱外脂肪为止（图2-5-10），切开长度是1～1.5 cm。(https://www.daowen.com)
（4）术毕给予充分止血。术后保留导尿1周，不行膀胱冲洗。适当应用抗生素。术后次日普通饮食，下床活动。
图2-5-7 电刀由膀胱内向外切开膀胱颈部3点
图2-5-8 钩形电刀切开膀胱颈部
图2-5-9 加深和延长膀胱颈部切口
图2-5-10 完全切断膀胱颈部括约肌，见到脂肪
图2-5-11 电刀由膀胱内向外切开膀胱颈部9点
图2-5-12 加深和延长膀胱颈部9点切口
3.膀胱颈后唇切除术 膀胱颈后唇切除术适合膀胱颈部后唇明显抬高患者。用电切镜全面观察尿道与膀胱后，应用电切环切除膀胱颈部抬高的后唇纤维组织，用30°膀胱镜置于后尿道处能看到膀胱三角区（图2-5-14）。
图2-5-13 膀胱颈部狭小，后唇抬高
4.柱状电极在膀胱颈部梗阻的应用在严重的膀胱颈部梗阻，电切镜难以通过膀胱颈部进入膀胱时，可以采用先把输尿管导管通过挛缩的膀胱颈部，然后用柱状电极沿输尿管导管逐步切割挛缩的纤维组织，可以切除3点至9点的纤维组织（图2-5-15，图2-5-16），直到膀胱颈部敞开，堤坝样后唇消失（图2-5-17）。做Hartung试验，如果排尿通畅，尿线粗而有力，说明手术切割深度、范围适当。
图2-5-14 宽敞的膀胱颈部
图2-5-15 柱状电极切割7点至9点纤维组织
图2-5-16 柱状电极切除后唇纤维组织
图2-5-17 宽敞的膀胱颈部（内有输尿管导管）
5.钬激光在女性膀胱颈部梗阻的应用 钬激光治疗女性膀胱颈部梗阻方法类同于柱状电极在膀胱颈部梗阻的应用，用钬激光光纤切开膀胱颈部的3点和9点，直到颈部狭窄环切开看到狭窄环外脂肪为止，此时，狭窄的膀胱颈部会敞开（图2-5-18，图2-5-19），如膀胱颈部后唇有抬高，同样可用钬激光切除。应用钬激光切开膀胱颈部出血少，效果类同于等离子电切，但钬激光设备的购买价格和使用价格远高于等离子电切。
图2-5-18 钬激光准备切开膀胱颈部3点和9点
图2-5-19 宽敞的膀胱颈部
【术后处理】
术后常规留置导尿。可以不行膀胱持续冲洗。
【并发症防治】
1.尿失禁 主要因术中切除膀胱颈口组织过多，过长，使尿道短缩，进而出现尿失禁。
2.术后瘢痕增生 主要因术中电凝过多、过深，灼伤邻近组织，发生瘢痕化。术中应尽量准确止血，减少不必要的电灼伤。
3.膀胱阴道瘘 术中切除膀胱后唇挛缩组织过深所致，如切割膀胱后唇纤维组织中见到脂肪组织时，应立即停止切割，以防切穿到阴道。
（蔡志康 刘 冲 万 祥 刘定益）