前列腺的基础解剖
（一）前列腺的形态、位置和毗邻
图7-1-1 前列腺解剖形态
前列腺形态类似小章鱼（图7-1-1）。前列腺上端宽大称为前列腺底，邻接膀胱颈，其前部有尿道穿入，后部则有双侧射精管向前下穿入；下端尖细，称为前列腺尖，位于尿生殖膈上，两侧有前列腺提肌绕过，尿道从尖穿出。底与尖之间的部分为前列腺体，体有前面、后面和两外侧面。前面有耻骨前列腺韧带使前列腺鞘与耻骨后面相连。体的后面平坦，中间有一纵行浅沟，称前列腺中央沟，直肠指诊可扪及此沟，患前列腺肥大时，此沟消失。后面借直肠膀胱膈与直肠壶腹相隔。直肠指检可触及前列腺大小、硬度及前列腺沟的状态，以协助疾病诊断。
前列腺分为五叶：前叶、中叶、后叶和两侧叶（图7-1-2）。前叶很小，缺乏腺体组织，位于尿道前方，左、右侧叶之间。中叶呈楔形，位于尿道前列腺部、射精管和两侧叶之间，又称前列腺峡。左、右侧叶位于后叶前方，前叶、尿道前列腺部和中叶的两侧，紧贴尿道壁。中叶和侧叶为老年人因激素平衡失调导致前列腺结缔组织增生而引起前列腺肥大的好发部位，因压迫尿道，从而造成排尿困难甚至尿潴留。后叶位于中叶和左、右二侧叶的后下面，射精管的后下方是前列腺肿瘤的易发部位。
图7-1-2 前列腺分叶
Mc Neal的研究认为，人的前列腺包膜内的结构并不是都是腺体组织，而是腺体和纤维肌肉基质两部分组成。前列腺分区：①前列腺前纤维肉膜基质区：主要位于前列腺的腹侧，约占前列腺的1/3，完全不是腺体，主要是由平滑肌纤维组成，虽然对前列腺功能与疾病没有明显关系，但它的存在却很重要；②外周区：占腺体部分的70%。组成前列腺外侧、后侧或背侧部分，形似漏斗，其尖端组成前列腺的尖部而楔状的中央区远端邻接，外周区的腺导管开口于尿道前列腺部的远端；③中央区：占腺体部分的25%，类似楔形并包绕射精管，其楔形尖部位于精阜处，底部位于膀胱颈之下，中央区的远端被外周区包绕，中央区亦似漏斗状包绕尿道前列腺部的近端。此区导管开口于精阜外的尿道前列腺部；④移行区：最小，占腺体组织不到5%，生理作用很小。前列腺中央区及外周区总体积占前列腺腺体的95%，因此，从根本上说，前列腺有功能的腺体组织的全部导管均起于精阜的基底部或它的远侧（图7-1-3）。
图7-1-3 前列腺分区
（二）前列腺尿道部(https://www.daowen.com)
前列腺尿道部是前列腺解剖学上的一个重要部位，从膀胱颈伸展至尿生殖膈，平均长约3cm，是男性尿道最宽大、最扩张的部分。在前列腺尿道部的冠状切面上，其后壁正中有一纵长的隆起，称为尿道嵴，尿道嵴中部膨大，称为精阜。嵴的后端达尿道膜部时减小或消失。精阜基底部在前列腺部尿道的中点，在前列腺尖部与膀胱颈中间，以前列腺尖部和膀胱颈距离的中点为分界线，靠近膀胱颈者为近尿道部，远离膀胱颈者为远尿道部。精阜近底的后缘处，有一对射精管穿入前列腺，斜向前下方，开口于尿道前列腺部后壁的精阜上。精阜长2～4mm，其中央约在膀胱颈平面下方1.6cm处，精阜的中央有圆形或细长的纵列状小孔，为前列腺小囊的开口。前列腺小囊由开口处向后上方伸入前列腺中叶后方，深4～6mm，是副中肾管（输卵管、苗勒管）下部融合端的遗留物。而精阜从基底向远侧逐渐缩小，约占这一段尿道长度的一半，因此射精管的开口及前列腺中心区与外周区导管的分泌物均排入这一段，称之为前列腺部尿道部。
尿道在前列腺中几乎是垂直穿行，或稍向后凸，上端和下端稍窄，中部最宽。临床上常将尿道的前列腺部和膜部称为后尿道。由精阜基底部向近侧，尿道的方向突然发生改变，后壁向前弯，近侧段尿道与远侧段尿道的长轴约呈35°角。因中部有弯曲，故仅有矢状切面才能看到全部的前列腺部尿道。在矢状切面几乎不能看到一条完整的前列腺导管，但射精管的全程都可以看到。由于近侧段尿道向前成角，射精管的方向几乎是与远侧段（前列腺段）尿道呈直线方向，在这一直线的适当深度作一冠状切面，可以看到中心区与外周区的大部分腺体组织，并能完整地看到很多大的导管。
前列腺尿道部管壁可分为黏膜层、黏膜下层和肌层。黏膜层上皮为移行上皮，与膀胱黏膜相似。在黏膜层的深面有固有筋膜，为疏松结缔组织，含有丰富的弹力纤维网和血管。黏膜下层为疏松结缔组织，与固有筋膜分界不清，含有散在的平滑肌细胞，多呈纵行排列。前列腺尿道部平滑肌分为内纵层和外环层，是膀胱颈部平滑肌的延续，来自膀胱颈部的外纵层肌，围绕尿道向下延续，形成该部尿道的外环层，该层的外侧部则与前列腺的纤维肌质相融合。来自膀胱颈部的内纵层肌向下延伸，形成尿道的内纵层肌，此肌层一直延续至尿道膜部的大部分。位于会阴深间隙的会阴深横肌前部——尿道膜部括约肌向上伸展，与尿道前列腺部的环层平滑肌相融合，向上伸展的长度达尿道前列腺部的1/2或2/3，亦有报道达膀胱颈部。亦有学者认为，尿道前列腺部平滑肌是一个完全独立的肌系统，与膀胱平滑肌在发生上并无关系。
（三）前列腺的膜性结构
前列腺的表面有一层薄而致密的前列腺固有包膜，称为“真被膜”。前列腺前部被突向上的新月形横纹括约肌覆盖，外侧被前列腺两侧的筋膜包被，此筋膜向前附于横纹括约肌后部边缘，向后分散止于盆丛。在精囊进入前列腺水平，侧方筋膜逐渐包被前列腺后外侧与前列腺后面筋膜融合。包膜前壁为肌性成分，侧壁和后壁为筋膜性成分。尿道横纹肌向上突起的部分附着于前列腺前壁，并借助前列腺的筋膜加强固定。盆筋膜位于前列腺筋膜外侧，在精囊及前列腺的上部，两者被盆丛及其分支分开，在前列腺中下部两者贴在一起。包膜向前列腺深部发出许多小隔把前列腺分成若干小叶。前列腺包膜的外面尚有一层筋膜包绕，称为前列腺鞘，又称为“假被膜”，由盆筋膜增厚的脏层构成。在前列腺的真假被膜之间有前列腺静脉丛、动脉和神经分支，静脉丛接受来自阴茎背深静脉的血液。前列腺包膜在外科手术中具有重要意义（图7-1-4）。
图7-1-4 前列腺膜性结构、血管、神经
狄氏筋膜（Denonvilliers fascia，DF）：DF位于精囊和前列腺的后方（图7-1-5），上部起自直肠膀胱凹的腹膜折返处，据Uchimoto等研究，认为DF 下层止于直肠尿道肌、腹膜外直肠固有筋膜的前方，在冠状位上几乎垂直地连接于直肠膀胱凹陷的腹膜返折和盆底之间，两侧终止于盆腔侧壁的神经血管束，把腹膜外盆腔脏器官分成了前后两部分。DF在前列腺的后表面，由胶原纤维和（或）肌肉纤维组成，是多层筋膜相交而成的肌束。其与前列腺包膜在前列腺后面正中融合，在前列腺后面两侧，DF与前列腺包膜分离，留下纤维部分连接，中间充以脂肪组织。DF在外科手术中具有十分重要的意义。特别是前列腺癌累及直肠或直肠癌累及前列腺的时候，DF都是一个重要的解剖分界结构，侵及与否直接决定手术方法。
图7-1-5 狄氏筋膜
筋膜鞘在前面增厚形成耻骨前列腺韧带与耻骨联合筋膜相连接，对前列腺起固定作用。韧带的纤维呈扇形展开，附着于膀胱前列腺接合部的前外侧缘，外侧部的纤维与闭孔内肌筋膜融合。前列腺后面的筋膜与直肠膀胱筋膜相连接，两侧的筋膜与膀胱后韧带相连接。肛提肌的前部肌束由耻骨后附着于筋膜鞘两侧，因部分肌组织紧邻前列腺尖部的侧面筋膜，又称为前列腺提肌，对前列腺亦起到固定作用。尿生殖膈亦与前列腺尖部相互融合，同时也是肛提肌的附着点之一，组织相互移行，具有重要的生理意义。肿瘤侵犯或者手术误伤该组织会导致患者出现尿失禁等症状，将对患者的生活造成极大困扰。