前列腺癌根治术控尿和性功能相关超微解剖及应用
前列腺癌根治术（radical prostatectomy，RP）是局限性前列腺癌的标准治疗方法，在切除肿瘤的同时，应尽可能地保护尿控功能及性功能。文献报道，RP术后尿失禁发生率达到30%～80%，其原因可能与尿道外括约肌损伤、膀胱颈部挛缩、神经血管束（neurovascular bundle，NVB）损伤及膀胱逼尿肌功能不稳定相关，患者年龄与术后尿失禁也具有相关性。只有熟练掌握相关解剖学知识，尤其是前列腺周围的多层筋膜结构，才能保证术中层次清楚地解剖性分离前列腺，在达到完整切除前列腺肿瘤的同时，预防尿道外括约肌和神经的损伤，从而保护尿控功能。
（一）解剖学基础
1.控尿相关神经 盆丛，又称下腹下丛，在男性中，主要控制勃起、射精及控尿功能。盆丛的神经纤维以笼状结构主要围绕在膀胱颈、前列腺近端和精囊的外侧面，然而在这些器官的前面神经纤维相对较少。这些神经纤维仅在显微镜下可见，手术中很难发现，而目前腹腔镜术野放大的作用使RP中能更清楚地辨认这些神经结构。Costello指出盆丛中形成的海绵体神经和控制尿道外括约肌的神经纤维主要位于后侧，这些神经位于精囊的后外侧，与精囊蒂贴得很近，常与血管结构伴行，呈片状分布，因此称为神经血管束。这些神经根据以下解剖标志的最短距离分别为：与精囊和前列腺基底部直接接触（0mm），距膀胱颈部4mm，距肛提肌2mm，距前列腺侧蒂仅有0～7mm。散在分布于前列腺的1点到11点位置，前列腺外侧为主，2/3的神经纤维分布在前列腺后外侧，剩余的1/3分布在前外侧，在前列腺尖部水平分布于前列腺和尿道的后外侧，在3-5点、7-9点方向穿出尿生殖膈，支配阴茎海绵体、前列腺、尿道内括约肌和外括约肌中的平滑肌，负责勃起、射精和控尿功能（图7-1-4，图7-1-6）。
图7-1-6 控尿相关神经
2.盆底肌群（pelvic floor muscles）前部盆壁的最内层肌肉结构是肛提肌，肛提肌及其筋膜组成上提平台（levator plate）或吊床（hammock），其前内侧与尿道外括约肌贴近的肌肉称为耻骨会阴肌，是肛提肌增厚的部分，犹如两条带状肌肉起始于耻骨，经双侧前列腺尿道连接部向后延伸与会阴中心体连接。耻骨直肠肌位于耻骨会阴肌的外侧，两者的主动收缩使尿道向前上提起，导致尿道的关闭和排尿的终止，与排尿时主动的快速终止机制相关，在维持尿控功能中起重要作用。
3.尿道外括约肌 尿道外括约肌位于前列腺尖部的远端，它与耻骨会阴肌关系密切，但并不相连，是独立于盆壁的肌肉组织。外括约肌是由横纹肌组成，在横断面上呈现马蹄形或ω形（图7-1-4），插入前列腺尖部及前面，此肌肉纤维主要是慢收缩型，与耻骨会阴肌的快收缩型不同，在尿控功能中是被动起效的。尿道括约肌的内层完全环绕尿道，主要由平滑肌和弹性纤维构成。外括约肌的前面和前外侧肌肉较厚，而后外侧较薄，其后侧肌肉中断由背侧中央腱嵴替代，后者在尾侧与会阴中心体延续，在头侧与pPF/SVF延续。目前观点认为，此背侧中央嵴及其周围组织作为外括约肌收缩的支点，允许尿道向背侧及尾侧移动。外括约肌和耻骨会阴肌以双重机制控制尿道的关闭。
4.膀胱颈前列腺交界处前列腺近端腹侧由来源于膀胱外纵肌层的肌纤维（即逼尿肌围裙）覆盖 位于前列腺前方，几乎覆盖前列腺全长，呈倒三角形分布，在前列腺底部分布范围为10-2点，在前列腺尖部分布范围为11-1点。中间最厚，向两侧移行时逐渐变薄乃至消失。膀胱前列腺肌位于膀胱颈后侧、精囊与前列腺的连接处和输精管壶腹部之间，此结构包含两种组织，内层结构直接位于膀胱黏膜下方，由来源于膀胱外层纵行逼尿肌的平滑肌纤维构成，这些肌纤维纵行插入前列腺基底部。此层结构被认为是腹侧逼尿肌围裙的对称结构。膀胱前列腺肌的后层结构与内层结构紧密接触，由纤维脂肪组织构成，与膀胱外膜相延续。膀胱颈与前列腺底的接触面并非一个平面，而是一个中间向前列腺凹陷的曲面，术中一般从中间向两侧分离膀胱颈和前列腺底部，应注意该曲面关系，避免分离过程中触及前列腺，使切缘阳性率升高（图7-1-7）。
图7-1-7 膀胱颈前列腺交界处
图7-1-8 耻骨前列腺韧带
5.耻骨前列腺韧带（puboprostatic ligaments，PPLs） 来源于盆筋膜脏层增厚的成对纤维束，连接耻骨后面远端1/3和尿道外括约肌，位于前列腺前方，连接前列腺和耻骨，左右各一，大致位于10-11点和1-2点位置，中间有DVC通过，韧带呈沙漏形，两头宽，中间窄，耻骨端测得宽约7.5mm，中间宽约6mm，前列腺端宽约12mm，自耻骨端至前列腺端长约9mm，将前列腺、尿道、膀胱稳定于耻骨，形成双侧倒V字形的结构，被认为是尿控机制中支持系统的重要部分。耻骨前列腺韧带并非单一的一条韧带，而是从耻骨端向前列腺及膜部尿道呈扇形发出若干条韧带，以起到固定前列腺及尿道的作用。PPLs仅连接前列腺两侧，与尿道之间并无明显的连接，而真正对尿道起到悬吊作用的是耻骨尿道韧带，此韧带连接耻骨下部与前列腺尖部，分离时保护耻骨尿道韧带才是手术的关键。可将连接前列腺的韧带剪断而保留连接膜部尿道的部分韧带（图7-1-8）。
6.膜部尿道（membranous urethra）LRP术后控尿功能依赖于此段尿道。LRP术中在离断前列腺尖部时，MUL会有不同程度的缩短，进而影响外括约肌功能（图7-1-9）。
图7-1-9 膜部尿道
7.尿道两侧筋膜 位于膜部尿道括约肌表面，两侧较为明显，背部因覆盖有DVC，解剖中并未分离出明显的筋膜。
8.膜部尿道出盆底的角度 膜部尿道出盆底的角度可用耻骨联合下端及阴茎球的连线与膜部尿道的交角表示，平均82°（70°～87°），膜部尿道出盆底的角度可能会影响到肛提肌及尿道括约肌收缩时膜部尿道的运动方向及位移，从而影响控尿。RP术后该角度亦可用来判断各解剖结构的相对位置的是否发生变化，由此提示前悬吊的必要性。(https://www.daowen.com)
9.应用控尿贯穿于术中的分离和重建 在保证肿瘤切除的前提下尽可能地保留和重建功能性的结构。①保留控尿神经；②保护盆底肌；③保留耻骨尿道韧带；④保留膀胱颈；⑤保留功能尿道长度；⑥保护尿道两侧的组织筋膜和尿道后壁；⑦膀胱颈口吻合重建；⑧前方悬吊重建：将膀胱前壁缝合到耻骨前列腺韧带及腱弓上；⑨后方重建：将尿道直肠肌和肛提肌及膀胱颈部后方残留的狄氏筋膜等组织缝合在一起，重建一个新的肌肉筋膜“后方三角”，填补尿道外括约肌和膀胱颈部后方的空缺，增强弹性悬吊及支持机制。
10.LRP术后尿失禁发生的其他影响因素 文献报道，比较不同年龄组LRP术后尿失禁发生率的差异时发现，年轻患者可以获得更好的尿控率，年龄是影响LRP术后尿控的重要因素。同时，研究发现肥胖患者导致手术操作较难而影响患者术后尿控的恢复，BMI过高会降低患者术后尿控恢复率，BMI>30和<30的术后尿失禁率分别是25.8%和8.7%（P<0.05），提示肥胖对RP术后尿控恢复不利。此外，对既往行TURP术的患者中发现，RP术后3个月内尿控率比无TURP手术史的患者差，尿控率分别是61%和91%，但远期疗效差异不大。
11.体会 保留解剖结构的完整性，主要包括尿道括约肌及其周围组织。解剖性分离前列腺膀胱，显露尿道，辨认外括约肌，可更好地保护尿道外括约肌的正常解剖，避免外括约肌损伤，同时保持膀胱颈口的解剖功能，减轻尿控功能损伤。缝合时采用单针连续缝合，先收紧后壁，这样使吻合口基本达到解剖复位而不至于吻合口松弛或狭窄，完整地保留了血管神经束。术后尿管移除后，施行我们的技术可以为病人提供良好的控尿，并且没有任何尿路和（或）膀胱颈的并发症。
（二）性功能方面解剖
1.神经 1981年Patrick C.Walsh和Pieter J.Donker发现支配阴茎勃起的阴茎海绵体神经源于盆丛，走行于前列腺后外侧，与前列腺被膜血管共同组成神经血管束（NVB）。在此基础上，1982年4月26日，Patrick C.Walsh在俄亥俄州克利夫兰的一位52岁的心理学教授身上进行了第一例有目的地保留神经的前列腺根治性切除术，患者在1年内完全恢复。支配前列腺的神经自后面伴随着射精管进入，一些神经轴突平均分布在前列腺的基底部支配中央带，另一些散在分布于前列腺被膜，还有一些伴随血管神经束分布在前列腺尖部。前列腺周围神经分布是可变的，在腹外侧和背侧位置神经所占比例很高。由于神经离开血管神经束分支进入前列腺，前列腺周围神经的总表面积从基部向顶部逐渐减小。前列腺接受的神经递质主要来源于交感神经、副交感神经，部分还来源于躯体神经。
（1）交感神经：支配前列腺的盆丛神经元约有2/3释放去甲肾上腺素。交感神经支配前列腺的大部分神经冲动，此类交感神经的节前神经元位于T10～L2的胸腰段脊髓中。交感神经的节前神经纤维源自中间外侧细胞柱及中间核，传递来自交感神经链及腰内脏神经的冲动，并通过腹下神经丛和腰骶神经链将冲动传至盆腔。神经纤维在盆腔神经中穿行，或与腹下神经融合支配前列腺。
（2）副交感神经：前列腺的副交感神经源于骶尾端脊髓的脊神经前支分支，通过盆神经传导冲动。节前神经轴突起源于S2～S4脊髓节段中间外侧柱的骶副交感神经核。神经元位于前列腺的被膜和腺体上，部分位于膀胱颈周围。节后神经纤维从这些神经元上发出并分布在前列腺的细胞受体上，这种神经元紧邻其靶器官的支配类型是前列腺副交感神经的特征。
（3）躯体神经：前列腺被膜内的少量平滑肌由阴部神经支配，阴部神经主要成分是躯体传入和传出神经纤维，也含有少量交感和副交感传出纤维和内脏传入纤维。
（4）传入神经：前列腺向中枢神经系统的传导通路是经过腹下神经和盆神经丛到胸腰段和骶段脊髓背根神经节，再到中枢神经。通过直肠向前列腺被膜注入局部麻醉药可以消除前列腺的感觉。前列腺的传入神经可传递前列腺的痛觉和牵拉觉，并可向神经中枢传递如勃起和射精等生理现象的信息。传入神经也可在前列腺内释放一些能影响免疫功能、血管通透性、平滑肌紧张度的物质等。前列腺所造成的耻骨上及腹股沟的牵涉痛由腹下神经传导，会阴部的牵涉痛由盆神经传导。
前列腺的神经支配只是神经网络活动中的一部分，主要涉及排尿和性交的反射通路。与前列腺相关的神经元存在于大脑及脊髓的许多地方，如脑中的巴林顿核（Barrington nuckus）、网状神经系统、中脑导水管周围灰质、红核及胸腰段及骶段脊髓的背侧角。与膀胱、尿道及阴茎相反，在室旁核未发现其踪迹。
术中分辨前列腺周围神经，避免术后尿失禁和勃起功能障碍有着重要意义，Durand M的一项研究利用多光子显微镜（multiphoton microscopy，MPM）不同组织不同荧光在受到激光激发后发出不同光子的特点，实时示踪体内前列腺周围神经。将MPM整合至腹腔镜装置中可为外科医生提供实时的组织学图像，帮助医生分辨组织（如神经和前列腺），从而分辨手术切缘前列腺组织，最终减少切缘阳性率和保留神经，减少并发症。
2.血管
（1）动脉：前列腺的血供很丰富，由膀胱下动脉、直肠下动脉及阴部内动脉组成，其中膀胱下动脉是最主要的血供来源（图7-1-10）。膀胱下动脉的分支分别供应精囊的下后方、膀胱底部及前列腺。除营养精囊外，走行在膀胱两个侧面，在进入前列腺前又分为两组：前列腺尿道组和前列腺包膜组。前列腺尿道组血管于膀胱颈部后外侧4点、5点和7点、8点与前列腺底部相连接处进入腺体，之后在靠近尿道的前列腺组织中向下走行，供应深部前列腺和尿道周围的腺组织，还发出侧支供应膀胱颈部。前列腺包膜组血管则位于盆侧筋膜深面，沿盆壁下行，经前列腺的背外侧向下发出分支供应前列腺外周部分腺体和前列腺被膜。
（2）静脉：前列腺静脉的主要构成为前列腺静脉丛，起源于阴茎背深静脉，在前列腺周围筋膜和纤维肌性的被膜之间，在穿过尿生殖膈后于耻骨弓状韧带下分为3个主要分支：浅表支及左、右静脉丛，后两者组成了前列腺的Santorini静脉丛。浅表支走行于耻骨与前列腺之间的耻骨后间隙中，其汇入来自前列腺及膀胱中部的血液。左、右静脉丛分别走行于两侧前列腺的背外侧，与阴部静脉、闭孔静脉和膀胱静脉丛有广泛的交通，任何意外损伤均可能造成严重出血，手术时应小心谨慎。前列腺静脉与痔静脉丛的吻合，通过直肠上静脉引流到门静脉系，这是前列腺癌可引起肝转移的主要原因。前列腺静脉与椎内静脉及髂骨的静脉有许多交通，这是前列腺癌在骨转移时首先表现为骶骨、腰椎和髂骨转移的原因。
图7-1-10 前列腺血供
（李文智）