腹腔镜膀胱全切除术——回肠膀胱术
【概述】
取一段距回盲部约15cm的游离回肠后，恢复回肠的连续性，关闭游离回肠近侧端，将输尿管移植于回肠上，吻合方法可采用直接吻合或抗反流吻合法，回肠远端行腹壁造口，该术式最初于1935年由Seiffert提出应用，以后Bricker等多次对这一术式加以改进，因此，将这一术式称为Bricker手术。该术式有以下优点：①手术操作简单；②尿粪分流，减少了逆行感染及电解质紊乱；③造瘘口宽大，虽无括约肌作用，但减少了回肠管腔内的压力，减少了输尿管尿液反流的机会；④肠管腔内排空迅速，“回肠膀胱”经常处于空虚状态，因此降低了细菌繁殖的机会。该术式的缺点：①回肠腹壁造口需一收集尿液装置，患者处理不便，不易为患者接受；②术后可能出现肠梗阻、肠瘘、尿瘘、腹膜炎及皮炎；③晚期并发症包括：肾盂肾炎、上尿路结石等。随着手术技术的进步及收集尿液装置的改善，目前来看该术式是一种安全、有效且患者尚可接受的治疗方法。回肠通道术适用于绝大多数的尿流改道患者，是我国目前应用的最主要的尿流改道方式，是一种操作简单、疗效确切、术中及术后早期并发症发生率低的术式，也是一种经典的不可控尿流改道术式。
【适应证和禁忌证】
类同本章第二节腹腔镜膀胱癌根治术，一、腹腔镜膀胱全切——原位膀胱术的适应证和禁忌证。
【术前准备】
类同本章第二节腹腔镜膀胱癌根治术，一、腹腔镜膀胱全切——原位膀胱术的术前准备。
【腹腔镜专用器械】
类同本章第二节腹腔镜膀胱癌根治术，一、腹腔镜膀胱全切——原位膀胱术，同时准备一套开放手术器械。
【患者体位】
类同本章第二节腹腔镜膀胱癌根治术，一、腹腔镜膀胱全切——原位膀胱术。
【手术步骤】
腹腔镜下游离输尿管、盆腔淋巴结清扫及膀胱前列腺切除部分类同腹腔镜膀胱全切——原位膀胱术，这里仅介绍回肠膀胱术部分手术步骤。(https://www.daowen.com)
1.适当延长脐下切口：将左侧游离的输尿管经腹膜后置入右侧与右侧输尿管一起，留作与游离回肠吻合用，双侧输尿管内留置支架并与输尿管缝合固定。
2.切取回肠：于回肠末段离回盲部约15cm处切取长15～20cm的游离肠襻后恢复回肠的连续性，同时修补肠系膜空隙。分离肠系膜，保存其血供，用碘伏冲洗肠腔，缝合封闭游离肠管近段。
3.两侧输尿管远段与游离肠管吻合：在游离回肠襻的近端系膜对侧做两个小切口，分别与两侧输尿管吻合，输尿管支架经游离肠管远端口拉出。
4.右下腹麦氏点腹壁切口：于右下腹麦氏点腹壁处做一圆形切口，直径约3.0cm，并圆形切除腹外斜肌腱膜，进入腹腔，将腹外斜肌腱膜与腹膜相对创缘间间断缝合，形成足够宽阔的孔状通道，此通道不宜太大，以免引起腹壁疝，将回肠膀胱的远端自此通道拉出，将回肠膀胱远端拉出腹壁约5cm突出于腹壁之外，固定回肠膀胱与腹膜，保持系膜无张力，并将多孔引流管插入回肠膀胱内。
5.将突出于腹壁的回肠膀胱肠管外翻与腹壁吻合，形成长约2cm的乳头。
6.关闭腹壁切口。
【术后处理】
待肛门排气后进食，注意保持引流管通畅，双侧输尿管支架管约2周拔除。
【并发症防治】
1.肠道并发症 包括有肠瘘、吻合口狭窄、肠梗阻等，如保守治疗不能缓解，则行开放手术。
2.输尿管并发症 输尿管与回肠膀胱可能发生梗阻、尿瘘及反流等，输尿管支架与回肠膀胱之间一定固定好，以免支架脱落发生尿瘘及梗阻。
（夏维木）