腹腔镜膀胱全切——原位膀胱术
【概述】
2002年Gill首次报道腹腔镜下膀胱根治性切除和原位回肠膀胱术，此后陆续有报道此类手术，国内也有许多报道全腹腔镜下尿流改道术。膀胱全切——原位膀胱术是公认的较为理想的膀胱尿流改道手术，该手术操作复杂、手术难度高、耗时长，腹腔镜下实施该手术更是有难度，但近年来，随着腔镜设备和技术的改进和提高，此类手术的开展越来越广泛，其优势逐渐显现出来：①手术创伤小、切口小、术中出血少，术后疼痛轻、恢复快；②操作细致，能够精准处理盆底深部的重要结构，盆腔淋巴结清扫彻底，尿道括约肌损伤概率小；③避免肠管长时间暴露，有利术后肠道功能恢复，减少术后肠粘连。腹腔镜下膀胱根治性切除术的缺点是腹腔镜操作时间长、技术要求高、学习曲张较长。
原位新膀胱术式众多，根据所采用消化道的节段不同可分为原位胃新膀胱、原位回肠新膀胱、原位回结肠新膀胱、原位乙状结肠新膀胱等，目前应用最广泛的是采用末段回肠制作的原位回肠新膀胱。原位新膀胱术虽然手术难度大，但可以保留正常排尿习惯，避免了佩带集尿袋对患者心理、生理和社会活动的影响。近10年来，国际上许多较大的医学中心都将原位新膀胱术取代回肠通道术作为尿流改道的标准方式。原位新膀胱术的不同形式包括：Hautmann、T Pouch、Studer新膀胱、去带乙状结肠新膀胱等。构建原位新膀胱的原则：①低充盈压，去管化折叠，接近球体状。②容量适中，采用的肠管长度为回肠约40cm，结肠约20cm。③避免输尿管吻合口狭窄，减少反流。其中折叠、去管化使新膀胱尽量接近球形，贮尿囊容量增加，充盈压低，符合生理及几何原理。原位新膀胱术的优势是解剖和功能方面最接近正常膀胱，不需要腹壁造口，保持了良好的个人形象，提高生活质量。目前原位新膀胱术已广泛地应用于临床，术前应对患者的尿道括约肌功能进行评估，总之，这种手术难度大，建议在具有更丰富手术经验的中心完成。
随着科学技术的不断进步和手术经验的不断积累，微创时代根治性膀胱切除术后原位新膀胱在肿瘤学和功能学上都取得了很好的效果，特别是机器人辅助腹腔镜技术应用以来，原位新膀胱的应用比率不断增加，将有可能超过回肠通道术，成为尿流改道的最主要术式，而新膀胱的构建中，目前仍以末段回肠为主，虽然代表着未来发展方向的组织工程膀胱已经走进了人们的视野，但其真正进入临床还将有一段很长的路要走。
关于膀胱癌患者行盆腔淋巴结清扫，现在认为膀胱全切加淋巴结清扫10年存活率可提高30%，盆腔淋巴结清扫的范围可分为标准淋巴结清扫和扩大清扫，标准淋巴结清扫范围起自髂总血管分叉至股管开口，包括髂外动脉旁淋巴结、闭孔、髂内淋巴结、髂总淋巴结及周围结缔组织。扩大淋巴结清扫除上述淋巴结群外，还包括骶前淋巴结、肠系膜下动脉以下的腔静脉前和右侧淋巴结、腹主动脉前和左侧淋巴结、腔静脉与腹主动脉之间的淋巴结。膀胱癌转移主要通过淋巴途径转移，因此清扫淋巴结可以提高患者的无瘤生存率，而且扩大清扫可以减少复发率。许多文献都明确显示盆腔淋巴结清扫范围和预后相关。Herr等提出至少需要清扫9个淋巴结才能准确评估淋巴结情况，清扫超过11个淋巴结能提高生存率，但是，对于膀胱癌是否清扫的淋巴结范围越大预后就越好的结论，目前存在争议。Buscarini等总结了多个中心的研究数据提出，扩大膀胱癌盆腔淋巴结清扫范围并不能够提高患者的无瘤生存率，认为患者肿瘤复发率与盆腔淋巴结密度有关。黄健等提出在目前没有定论的情况下，对于术前影像学提示没有淋巴结转移的膀胱癌患者行标准淋巴结清扫比较合适。因为，目前研究最多并且有大样本病例证实该方案是有效的，而且如果行局限清扫或者不清扫，无疑增加了转移和复发的可能，而如果行扩大清扫，则手术时间延长、费用高、损伤大、并发症多，对此类患者没有必要，扩大清扫可以用于术前影像学已证实有淋巴结转移的患者，这样可以最大可能地减少复发的概率。
【适应证和禁忌证】
1.适应证 肌层浸润性局限性膀胱癌、BCG治疗无效的原位癌、反复复发的非肌层浸润性膀胱癌；尿道断端2cm内无肿瘤、女性膀胱三角区以下无肿瘤、无前尿道狭窄、无明显肠道病变等。
2.禁忌证 有严重的心肺疾病不能耐受手术者、预期寿命<10年者、腹腔有感染者、不可纠正的凝血功能障碍者、膀胱肿瘤侵犯周围脏器或远处转移者。
【术前准备】
1.术前常规进行血常规、血型、肝肾功能、凝血功能、尿常规、尿培养及泌尿系超声、静脉尿路造影、全腹CT检查、膀胱镜检查及膀胱病变病理检查。
2.术前同患者及家属沟通腹腔镜手术的特点，术中有可能改为开放手术的可能性。
3.肠道准备：术前3天进食流汁、口服肠道抗生素、术前晚及当天清晨清洁灌肠。
4.术前胃管及留置导尿。
【腹腔镜专用器械】
手术器械包括：10mm Trocar3个，5mm Trocar2个，吸引器1个，分离钳1～2把，双极电凝钳1把，超声刀1套，Hemolock钳及夹，持针器1把，剪刀1把，取出膀胱用标本袋。
【患者体位】
气管插管全身麻醉，患者平卧，大腿固定，臂部垫高约10cm，头低位约15°（图8-2-1）。
【手术步骤】
1.腹腔镜Trocar的置入 采用五点穿刺法；第1穿刺点（A）位于脐部，切开法置入腹腔，10mm Trocar，充入CO2气体，放置腹腔镜，在窥视下放置其他4个Trocar，第2（B）、3（C）穿刺点分别在左右腹直肌旁、脐下2～3cm位置，分别置入10mm和5mm Trocar，第4（D）、5（E）穿刺点分别位于左右髂前上嵴内上方2～3cm处，分别置入5mm和10mm Trocar（图8-2-1）。
图8-2-1 Trocar置入位置
2.游离输尿管中下段 腹腔镜下探查腹腔，检查有无操作损伤肠管，有无腹腔内肿瘤转移病灶。然后将腹腔镜转至盆腔，将回肠及乙状结肠向上牵拉后可见右侧髂外动脉，在髂内外动脉分叉处分离可找到输尿管（图8-2-2），沿输尿管行程向下切开腹膜，一直将输尿管游离至膀胱壁处（图8-2-3），此时，暂不切断输尿管以减少输尿管梗阻时间。左侧输尿管常常被乙状结肠覆盖，需游离乙状结肠外侧才能找到左侧的输尿管，然后用同右侧的方法游离左侧的输尿管至膀胱壁处。通常都是在完成右侧的盆腔淋巴结清扫之后才游离左侧的输尿管，然后再清扫左侧的盆腔淋巴结。
图8-2-2 寻找输尿管
图8-2-3 游离输尿管膀胱壁段
3.盆腔淋巴结清扫 沿髂外动脉表面切开腹膜及髂血管鞘，远端至血管近腹壁处，近端至左右髂总动脉分叉位置，用超声刀从远端到近端清除髂外动脉前面及上、外、后方的淋巴组织（图8-2-4，图8-2-5），之后在髂外动脉的内下方找到髂外静脉，沿髂外静脉的内下缘小心游离髂外静脉，并找到骨盆内侧壁，用吸引器分离找到闭孔神经及闭孔动静脉，注意保护闭孔神经，切断闭孔动静脉，将髂内外血管分叉处及闭孔神经周围的淋巴脂肪组织一并清除。继续沿髂总动脉向上游离至左右髂总动脉分叉处，清除右髂总血管周围及分叉下方的淋巴脂肪组织（图8-2-6）。用同样的方法清扫左侧盆腔淋巴组织。
图8-2-4 清扫淋巴结
图8-2-5 清扫髂血管淋巴结
4.游离输精管、精囊及前列腺后面将肠管推向头侧，显露直肠膀胱窝，用超声刀切开此处腹膜，使腹膜开口与两侧已切开的腹膜相连（图8-2-7）。游离输尿管后切断输精管分离精囊，紧贴精囊游离至前列腺基底，将左右输精管及精囊向前牵引，在其下方横行切开Denonvilliers筋膜（图8-2-8），直至分离到直肠尿道肌。
图8-2-6 清扫淋巴结(https://www.daowen.com)
图8-2-7 切开膀胱直肠窝腹膜
图8-2-8 切开Denonvilliers筋膜
5.游离膀胱前壁 将腹腔镜视野转向前腹壁，可见脐正中韧带及旁正中韧带，切断脐正中韧带、旁正中韧带及腹膜返折，与两侧已切开的腹膜会合（图8-2-9），向下分离膀胱前间隙，显露耻骨前列腺韧带盆筋膜返折（图8-2-10）。
图8-2-9 分离膀胱前间隙
图8-2-10 切断耻骨前列腺韧带
6.缝扎阴茎背深静脉复合体 用超声刀切开两侧盆筋膜返折和耻骨前列腺韧带，显露前列腺尖部两侧，由右向左缝扎阴茎背深静脉复合体（图8-2-11）。
图8-2-11 缝扎阴茎背深静脉复合体
7.游离、切断膀胱和前列腺侧韧带提起输尿管，用Hem-o-Lock夹在膀胱壁处夹闭输尿管远端并切断输尿管，提起膀胱顶部，显露膀胱侧韧带并切断（图8-2-12），到达前列腺基底部，提起精囊，紧贴前列腺外侧分离切断前列腺侧韧带（图8-2-13）。
图8-2-12 切断膀胱侧韧带
图8-2-13 切断前列腺侧韧带
8.离断尿道、切除膀胱前列腺 切断阴茎背深静脉复合体缝扎线的近端，向下分离到前列腺尖部，紧贴前列腺尖部切开尿道前壁，将导尿管拉起，用钳夹紧导尿管，在钳的远端剪断导尿管后向上牵引（图8-2-14），剪断尿道后壁，将前列腺尖部翻起，显露其后方的尿道直肠肌，紧贴前列腺将其切断（图8-2-15），将膀胱前列腺完全游离，并对创面止血。
图8-2-14 切断尿道
图8-2-15 切断尿道直肠肌
9.形成贮尿囊 在下腹部正中线做一5～6cm的切口，取出膀胱前列腺及淋巴组织标本，将左右输尿管下段从切口引出，插入F6单J管（适当固定单J管与输尿管），将回肠拉至切口外，在距回盲部约15cm的端，切取约50cm回肠，在恢复远近肠管的连续性后M形折叠做成贮尿囊（图8-2-16，如完全腹腔镜下操作，则需用吻合器将回肠做成贮尿囊）。
图8-2-16 形成贮尿囊
10.输尿管再植 在贮尿囊的后顶部两侧各切一小口，将输尿管断端插入贮尿囊内约1cm，用缝线固定输尿管外膜与贮尿囊外壁，输尿管支架经贮尿囊引出（图8-2-17）。
图8-2-17 贮尿囊与输尿管吻合
11.贮尿囊与尿道吻合 于贮尿囊底部切开一个约0.8cm小口，由尿道外口插入导尿管，并将其拉出切口，放入贮尿囊，将尿道残留端与贮尿囊开口处下方缝一条牵引线，牵拉导尿管将贮尿囊放入腹腔，缝合腹壁切口，再次气腹，腹腔镜吻合贮尿囊与尿道（6针缝合）。盆腔放置引流管一根，关闭各Trocar切口。
【术后处理】 待肛门排气后进食，注意保持引流管通畅，双侧输尿管支架管约2周拔除，导尿管约4周拔除。如有尿失禁，可行提肛肌训练。
【并发症防治】
1.肠道并发症 包括肠瘘、吻合口狭窄、肠梗阻等，如保守治疗不能缓解，则行开放手术。
2.新膀胱并发症 包括尿瘘、尿失禁、排尿困难、尿潴留等，尿瘘多可自行愈合，尿失禁可行提肛肌训练，如反复尿潴留，不能排尿，经尿道扩张后仍不能排尿者，则行自行导尿。
3.输尿管并发症 输尿管与新膀胱吻合口可能发生梗阻、尿瘘及反流等，输尿管支架与新膀胱之间一定固定好，以免支架脱落发生尿瘘及梗阻，如经导尿处理后仍不能改善新膀胱输尿管反流，则应再次行输尿管新膀胱抗反流吻合。